‘요양기관 자율점검제도’ 도입된다

복지부, ‘요양․의료 급여비용 자율점검제 운영 기준 제정안’ 행정예고

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요양기관이 착오 등에 의한 요양급여 비용 부당청구에 대해 요양기관 스스로 자체점검하고 청구행태를 개선토록 하는 ‘자율점검제도’가 도입된다.

보건복지부(이하 복지부)는 16일 자율점검제도 도입을 위한 ‘요양․의료 급여비용 자율점검제 운영 기준 제정안’을 행정예고했다.

자율점검제도는 착오 등 부당청구의 개연성이 있는 사항에 대해 사전에 미리 그 내용을 통보하고 자율적으로 시정할 수 있는 기회를 제공함으로써 불필요한 현지조사를 줄일 수 있는 제도다.

복지부는 그동안 건강보험 재정누수 방지를 위해 요양급여 비용 부당청구에 대해 조사기관수 확대 등 현지조사를 지속적으로 강화해 왔으나 사후 처벌 위주의 현지조사에 대한 의료계의 거부감 및 부정적 인식 확산 등으로 부당청구 행태개선 등 조사 목적 달성에는 한계가 있었고 의료계에서도 착오에 의한 부당청구의 개선을 위해 예방 중심 관리로의 전환 등을 계속 요구해 왔다.

이에 복지부는 자율점검제도를 도입하고 그 실효성 및 수용도 제고를 위해 성실 자율점검기관에 대해서는 현지조사 면제, 행정처분 감면 등 인센티브를 제공할 계획이다.

이번 행정예고 안의 주요내용을 살펴보면 건강보험심사평가원(이하 심평원)이 착오 등에 의한 부당청구의 가능성, 규모·정도, 시급성 등을 감안해 자율점검항목을 선정하고 자율점검계획을 수립해 복지부 승인 후 시행하게 된다.

심평원이 자율점검계획 수립한 후 자율점검대상통보서를 자율점검대상자에 통보하면 자율점검대상자는 통보서를 받은 날로부터 14일 이내에 심평원에 자율점검결과를 제출해야 하며 심평원은 제출된 점검결과를 확인하고 필요시 10일 이내에 세부 자료를 추가로 요청할 수 있다.

심평원은 자율점검대상자가 요양급여비용을 부당하게 청구한 경우 정산 후 정산심사 결정서·내역서를 자율점검대상자에게 통보하게 된다.

복지부는 자율점검제도 도입으로 부당청구를 사전에 예방해 현지조사의 한계를 보완하고 요양기관의 부담을 완화함으로써 의료계와의 신뢰를 바탕으로 건강보험 관리를 할 수 있을 것으로 기대했다.
동 고시 제정안에 의견이 있는 단체 또는 개인은 내달 5일까지 복지부 보험평가과로 의견서를 제출하면 된다.

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