건강보험 지속가능성 제고방안 ‘확정’

보건복지부는 지난달 28일 ‘2023년 제3차 건강보험정책심의위원회’(위원장 박민수 제2차관·이하 건정심)를 개최해 코로나19 대응을 위한 건강보험 수가 적용 방안을 의결하고, △응급실 기반 자살시도자 사후관리 시범사업 평가 및 종료 △중증소아 재택의료 시범사업 개선안 △건강보험 지속가능성 제고 방안 등을 논의했다. 

특히 이날 회의에서는 지난해 12월 개최된 공청회를 통해 발표한 ‘건강보험 지속가능성 제고방안’을 보고받고 확정했다. 

MRI 등 최근 급격한 급여화 확대와 향후 인구 고령화로 인해 건강보험 재정의 지속가능성에 대한 우려가 제기되고 있는 가운데 정부는 불필요한 낭비를 줄이고, 꼭 필요한 의료적 필요도를 두텁게 보장하기 위해 방안을 마련, 지난해 12월 공청회와 건정심을 통해 논의한 바 있다.

이날 확정된 방안은 ‘건강보험 제도의 지속가능성 제고 및 국민 신뢰 확보’라는 목표 아래 국민들이 적정하게 이용하고 있는 건강보험의 혜택은 유지하되 재정 누수요인은 철저히 점검·관리해 건강보험 재정 효율화를 도모해 나갈 계획이다. 

이를 위해 관리·운영 혁신방안으로는 △의료공급(의료적 필요도 기반 급여 기준·항목 재점검) △자격관리(공정한 자격·부과제도 운영) △의료이용(합리적 의료이용 유도) △재정관리(불법행위 엄단 및 비급여 관리 혁신) 등이 추진되는 한편 지출, 수입, 재정관리 구조에 대한 개편도 함께 병행된다.

이 가운데 보장성 강화 항목 및 계획 재점검을 통해 기존에 급여화된 MRI·초음파 중 재정목표 대비 지출 초과항목, 이상사례 발견 항목을 중심으로 급여기준의 명확화 및 개선이 진행되며, 그밖에 재정규모가 큰 MRI·초음파, 급여 전환된 등재·기준 비급여 항목도 이용량, 급여기준 등을 검토·분석한 후 필요시 개선을 추진한다는 방침이다.

또한 전문심사 확대 및 전산시스템 개선, MRI 등 이용량 급증 항목은 사전예고 후 집중심사(선별집중심사) 등 진료비 심사 강화 등을 지속하는 것과 더불어 영상 촬영 청구량이 높은 다촬영 의료기관 중심으로 현장점검도 지속해 나갈 계획이다. 

이와 함께 의료적 필요에 따라 급여화 여부를 신중히 검토한다는 방침에 따라 △근골격계 등 MRI·초음파는 의학적 타당성 등을 검토해 필수적인 항목 중심으로 제한적 급여화 추진 △그 외 등재·기준비급여는 의학적 유용성, 치료효과성, 재정부담 등 급여진입 기준 적합 여부 재검토 후 급여화를 진행하고, 잔여 급여화 검토 대상 항목 재점검을 위한 전문가·가입자 등 의견 수렴, 자문회의 등도 추진할 예정이다. 

또 외국인 등에 대한 건강보험 가입자격 정비 및 건강보험 자격도용 방지, 건강보험료 부과·징수 관리를 강화하기로 했으며, 합리적인 의료 이용 유도를 위해서는 △과다 의료이용자 관리 강화 △산정특례제도 기준 및 관리 강화 △본인부담상한제 합리화 등에 나선다.

이밖에 과대한 실손보험 보장 및 급여·비급여 병행진료에 따라 비급여 가격 인상(풍선효과)뿐 아니라 건보급여 지출 증가도 초래됨에 따라 비급여 적정관리 강화를 위해 건강보험-실손보험 개선 추진, 비급여 이용 적정화를 위한 소비자 정보 제공 강화, 풍선효과 유발하는 급여-비급여 병행진료 모니터링 강화 등이 실시된다.

한편 정부는 이날 확정된 ‘건강보험 지속가능성 제고방안’을 바탕으로 올해 추진가능한 단기 과제는 속도감 있게 추진하는 한편 중장기 구조개혁 방안에 대해서는 전문가, 의료계 및 국민과 충분한 소통을 통해 구체화해 올해 하반기 발표될 ‘건강보험 종합계획(‘24∼‘28)’에 반영할 계획이다.