홍승권 심평원장 100일…‘삭감 기관’→‘AI·가치기반 기관’ 대전환

[한의신문] 건강보험심사평가원(이하 심평원)이 ‘삭감 기관’에서 ‘가치기반 심사·평가를 수행하는 보건의료 정책기관’으로의 대전환을 선언했다. 

홍승권 제12대 심평원장은 21일 취임 100일을 맞아 강원도 원주시 심평원 본원에서 보건의약계 전문기자단과 간담회를 갖고, △AI 기반 심사체계 구축 △2027년 가치기반 보상체계 도입 △공공정책수가 확대 △지역·필수의료 강화 등을 핵심 과제로 제시하며 “국민 건강과 의료 생태계의 지속가능성을 뒷받침하는 기관으로 거듭나겠다”고 밝혔다.

그는 “행위 단위 적정성 관리에서 환자의 건강성과와 의료의 가치 중심으로 패러다임을 전환하겠다”며 “국민이 언제 어디서나 안심하고 치료받을 수 있도록 건강보험의 공적 책임을 다하겠다”고 강조했다.

■ 사후삭감 시대 끝낸다…내년 가치기반 심사·보상체계로 전환

홍 원장은 먼저 Agentic AI 시대에 따라 심사·평가도 사후관리 중심 체계에서 벗어나 실시간 의료이용 관리와 가치기반 보상체계 전환을 공식화했다. 

심평원은 내년 ‘실시간 의료이용 관리 시스템’을 도입하고, 2027년부터 대안적 지불제도를 공공정책급여로 전환해 환자 성과 중심의 심사·평가체계를 구축한다.

그는 “심평원은 삭감 기관이 아닌 적정진료의 근거를 만드는 기관이 돼야 한다”며 △‘실시간 의료이용 관리 시스템’ 오픈 추진(환자 단위 관리·10분 단위 모니터링 체계 마련) △KPI 재편(지역·필수의료 연계 평가 확대) △환자중심평가 강화(PREMs 확대·PROMs 신규 도입) △우울증 외래 성과지표 검토·정신건강 퇴원환자 지역사회 연계 평가 △종합병원 이상 핵심지표 기반 통합평가 도입 △대안적 지불제도 공공정책급여 전환 및 기관 단위 성과보상 연계(’27년)를 제시했다.

행위별·사후관리 중심 심사는 환자의 건강성과를 실시간으로 반영하는 데 한계가 있다는 판단이다. 이에 환자 건강성과·의료 질·필수의료 기여도를 통합 평가하는 가치기반 체계로의 전환이 추진된다.

홍 원장은 “앞으로는 기관의 종합적 성과를 평가하고, 가치 높은 의료서비스에 적정 보상이 이뤄져야 한다”며 “국민이 체감할 수 있는 성과 평가를 중심으로 심사·평가체계를 재설계하겠다”고 강조했다.

■ 공공정책수가 확대…지역·필수의료, 국가가 책임지는 구조로

홍 원장은 지역·필수·공공의료 강화를 위한 건강보험 수가체계 개편과 공공정책수가 확대 방침을 밝혔다. 분만실 ‘뺑뺑이’와 필수의료 공백 문제 해결을 위해 행위별 수가의 한계를 보완하고, 지역·필수의료의 공익적 기능을 제도적으로 보상하겠다는 구상이다.

그는 “지역·필수·공공의료 강화는 국민이 언제 어디서나 필요한 의료를 받을 수 있는 기반 마련”이라며 “의료기관과 의료인의 헌신에만 의존할 것이 아니라 국가가 제도적으로 뒷받침해야 한다”고 밝혔다.

특히 의료서비스 특성과 제공 여건을 반영한 보상체계와 필수의료 분야 지원이 핵심이다. 그는 △수가 조정주기 개편(5~7년→2년 상시조정 체계) △과보상 검사(CT·MRI 등) 적정 수준 조정 △저보상 필수의료 분야 보상 확대 △공공정책수가 확대(분만·소아수술·소아진료·고위험임산부·신생아·응급) △‘구조·과정·지표’ 기반 정책효과 평가 및 지속 관리를 추진한다는 계획이다.

홍 원장은 “공공정책수가는 지역·필수의료를 지원하는 정책수단인 만큼 의료현장과 정책 목적을 균형 있게 반영해 확대·적용해야 한다”며 “지역·필수·공공의료 정책이 국민이 체감하는 변화로 이어질 수 있도록 책임 있는 역할을 수행하겠다”고 강조했다.

■ 심평원, 급여심사기관 넘어 AI 기반 보건의료 컨트롤타워로

홍 원장은 초고가 신약과 의료 AI 확산에 대응해 심평원의 역할을 ‘급여 심사기관’에서 ‘보건의료 정책 선도기관’으로 재정의했다. 데이터·AI·가치기반 보상체계를 축으로 건강보험 재정 건전성과 국민 건강권을 관리하는 ‘보건의료 컨트롤타워’로 전환하겠다는 구상이다.

그는 “심평원은 보건의료 생태계의 지속가능성을 담보하는 정책기관으로 나아가야 한다”며 “사후관리기관이 아닌 사전에 적정진료를 안내하는 기관으로 역할을 확대하겠다”고 밝혔다.

심평원은 기관장 직속 ‘AX혁신실’을 신설하고 중장기 AI 실행계획을 수립했다. 심사·평가 전 과정에 AI를 적용하고, 의료기관이 활용할 수 있는 심사 AI 모델도 제공할 방침이다.

이를 위해 △AX혁신실 신설(AX 전략 총괄·AI 윤리·거버넌스 구축) △클라우드 기반 보건의료 빅데이터 분석 체계 구축 △심사 전(全) 과정 AI 적용(전산·전문심사·모니터링·현지조사·분석심사·권리구제) △초고가 신약·혁신기술 효과 분석 및 게이트키퍼 기능 강화 △AI 활용 성과(심사·평가 정확성 제고·업무 효율화·대국민 서비스 확대·의료 질 향상) △가치기반 보상체계 도입(환자 건강성과·지역·필수·공공의료 기여도 반영)을 추진할 계획이다.

특히 심평원은 5년 내 심사 패러다임이 ‘사후 삭감’에서 ‘사전 안내·예측형 심사’로 전환될 것으로 전망했다. 이미 전문심사 대상기관 선정, 의료영상 판독, 부당청구 감지, 집중분석 대상 예측 등에 AI를 적용 중이며, 향후 진료비 확인·이의신청 업무까지 확대한다.

홍 원장은 “데이터에 기반해 의학적 유효성과 비용효과성을 검증하는 정교한 게이트키퍼 역할을 수행하겠다”며 “심평원이 보건의료 AI 활용을 선도하고, 지역·필수·공공의료를 강화하는 전략적 평가기관으로 성장할 수 있도록 하겠다”고 강조했다.

■ “현장과 소통하는 문지기”…심사·평가 대전환 추진

아울러 홍 원장은 의료계와의 신뢰 회복과 심사·평가체계의 디지털 전환을 임기 내 핵심 과제로 제시했다. 정책 설계 단계부터 의료계 참여를 확대하고, AI·빅데이터 기반 가치평가 체계를 구축해 ‘국민 의료관리 혁신기관’으로 도약하겠다는 구상이다.

그는 “심평원이 의료계가 신뢰할 수 있는 가장 객관적이고 든든한 파트너가 되겠다”며 △정책 설계 단계 의료계 참여 확대·예측가능한 심사환경 조성 △성과기반 평가(Outcome-based)·위험도 보정(Risk adjustment)·가치기반 평가(Value-based assessment) 도입 △데이터 기반 피드백·학습형 평가시스템 구축 △AI·빅데이터 기반 국민 의료관리 혁신기관 전환을 통해 의료진의 목소리를 직접 경청하고, 현장의 구조적 한계를 제도에 신속히 반영한다는 계획이다.

아울러 홍 원장은 “심평원은 의료계와 국민 건강이라는 공동의 목표를 향해 나아가는 가장 중요한 동반자”라며 “임기를 마칠 때 ‘현장 중심의 소통하는 문지기’라는 평가를 받고 싶다”고 밝혔다.