급여청구 인증 S/W 사용 논란

한방건강보험 청구시 건강보험심사평가원으로부터 인증받은 승인 업체의 청구 소프트웨어만 사용할 수 있도록 한 최근 입법예고된 국민건강보험법 시행규칙중 개정안과 관련 이것은 개원가의 현실을 전혀 반영치 않은 것으로 밝혀져 앞으로 논란이 예상되고 있다.

정부는 최근 건강보험급여 청구시 한의원등 요양기관에서 건강보험심사평가원으로부터 인증받은 청구프로그램만을 사용하도록 하는 내용의 국민건강보험법 시행규칙중 개정령안을 최근 입법예고했다.

오는 5월 1일 입법예고된 이번 개정령안에 따르면 건강보험관련 제도의 변화시 청구소프트웨워에 즉시 반영되지 않거나 청구·심사업무관련 시스템을 잘못 이해하여 적합하지 않게 개발되어진 청구 소프트웨어를 사용함으로써 발생할 수 있는 오류를 사전에 예방하기 위해 건강보험심사평가원의 사전승인을 받은 청구 소프트웨어만을 사용하도록 하고 있다.

특히 요양기관의 청구소프트웨어 사용과 관련 신설된 개정안에서는 요양기관은 요양급여비용심사청구서 및 명세서 등의 서류를 전자적 형태로 작성하여 심사평가원에 제출할 때에는 보건복지부장관이 고시한 절차에 따라 인증을 받을 청구소프트웨어를 사용토록 규정하고 있다.

이에따라 동 개정령안이 승인될 경우 한의원등 요양기관에서는 심사평가원으로부터 인증받은 청구소프트웨어만을 사용하게 되었는데, 이에대해 한의원등 현재 개원가에서는 현실적인 여건이나 준비없이 이제도를 시행하는 것은 무리라는 지적이다.

실제 한방분야의 경우 심사평가원으로 인증받은 청구프로그램업체는 1개에 그치고 있어 이러한 현실적인 여건을 그대로 반증하고 있어 앞으로 이에대한 대책마련이 시급한 것으로 지적되고 있다.

이에따라 한의협은 개원가의 청구프로그램의 현실적인 반영을 고려해 이번 개정안에 대한 대책 마련에 착수한 것으로 알려지고 있다.

또한 이번 개정안에서는 건강보험적용 진료비 본인부담상한제 실시하는 방안과 관련 본인부담액 보상금의 청구·심사·지급 등에 관한 절차 등을 규정하여 청구방법 등을 명확히 하고, 의약분업이후 총급여비용이 증가한 약국과 병원화 보건소인 보건의료원 등에 대해서 의료기관의 부당청구와 동일한 처분기준(요양기관업무정지 처분 및 과징금부과 기준)을 적용함으로써 의료기관과의 형평성을 제고시켰다.

한편 건강보험심사평가원은 요양급여비용 청구 소프트웨어에 대한 검사를 의무화하기 위해 ‘청구소프트웨어 인증제’를 추진하고 있다.