미국 ‘내분비학회’에서 강조한 금지해야 할 것 ‘5가지’

The Endocrine Society and American Association of Clinical Endocrinologists

임상을 위한 ‘현명한 선택’-2



1. 안정된 2형 당뇨환자의 자가 일일 혈당모니터링 검사를 피할 것

->목표 혈당에 도달하면, 자가 혈당 검사는 예측가능하며, 대부분 개인에서 반복적으로 조절이 가능함. 다만 급성질환이나 새로운 약물복용, 체중 변화나 A1c의 drift off 과정, 유지 목표의 관찰중 등에 있어서는 예외가 있다. 모니터링은 그 결과가 치료에 도움이 되는 경우에 한해 정당화된다.



2. 환자의 신기능 저하 혹은 고칼슘혈증이 없다면 1,25-dihydroxyvitamin D를 루틴하게 측정하지 말 것

->많은 진료의들이 vit. D검사를 오더 내리는 것에 혼란을 겪는데, 1,25-dihydroxyvitamin D는 vit.D의 활성형이기에 이것의 측정이 진정한 비타민 D 결핍을 보이는데 진단적 가치라고 믿기 때문이다.

그러나 이것은 틀렸고, 현재 내분비학회 가이드라인은, 결핍에 대한 위험 인자가 있는 경우에 한해 이러한 검사를 추천하고 있다. 혈중 1,25-dihydroxyvitamin D는 비타민D 저장과 거의 무관하며, 이는 칼슘, 비타민D에 의해 전환, 조절되는 부갑상선 호르몬과 연관을 가지고 있다.

비타민D 결핍에서 1,25-dihydroxyvitamin D수치는 증가하지 감소되지 않는다. 조절되지 않는 1,25-dihydroxyvitamin D의 생산은 사르코도시스나 만성육아종 등에서 나타나며, 이는 고칼륨혈증의 드문 원인이다. 혈중 칼슘농도가 높고, 부갑상선 호르몬 수치가 낮은 경우에 의심되어야 할 것이며 1,25-dihydroxyvitamin D측정을 통해 확인되어야 한다.

비타민D를 활성화시키는 효소는 신장에서 생성되며, 따라서 투석이나 말기 신질환 환자에서 1,25-dihydroxyvitamin D의 수치가 관심이 될 수 있다. 상기의 드문 사례 정도에서만 이들 검사가 유용할 것이다.

혈중 25-hydroxyvitamin D 검사는 과용되지만, 비타민 D의 저장 및 비타민D의 결핍, 독성을 이한 적절한 검사가 될 수는 있다.



3. 갑상선의 촉진상 이상이 없는 경우 비정상 갑상선기능 검사 및 초음파 검사를 루틴으로 시행하지 말 것

->갑상선 초음파는 갑상선 결절을 확인하는데 사용되나, 갑상선 기능 이상을 평가하는 검사의 일환은 아니다. 물론 환자에서 큰 갑상선종이나 종괴가 관찰되는 경우에는 예외이다. 일반적으로 때때로 발견되는 갑상선 결절은 흔하며, 초음파의 과도한 사용으로 인해 갑상선 기능 이상과 관계없는 결절의 관찰이 빈번하게 되었다. 또한 임상적으로 갑상선의 기능 이상을 확인하는게 아니라, 결절 유무 자체를 확인하는 것으로 목적이 바뀌어 버렸다.

갑상선독증환자에서는 영상진단이 필요하다. 그러나 이는 초음파가 아니라 갑상선 스캔에 의해 진행되어야 하며, 갑상선독증에 대한 병인의 평가와 갑상선 결절의 자생적 존재의 가능성을 감안하여 진행되어야 한다.



4. 갑상선 기능저하증 환자에서 levothyroxine(T4)의 투여량을 평가할 때 전체 또는 free T3검사를 시행하지 말 것

->T4는 세포차원에서 T3으로 변환된다. 세포내 T3은 뇌하수체분비와 혈중 TSH, 갑상선호르몬의 영향 등을 받게 된다. 정상적인 TSH는 T4가 적절함을 보이므로, 세포내 T4->T3은 혈중 T3수치에 영향을 주지 못한다.

T4를 섭취하는 환자들은 높은 T4와 낮은 T3 혈중수치를 보이게 되는데, 따라서 전체 또는 free T3검사는 정상이거나 약간 낮게 나오게 되므로 진료를 잘못 이끌 수 있다. 대다수 환자에서 정상 TSH는 T4가 정상적으로 투여되고 있음을 의미한다.



5. 테스토스테론 결핍에 대한 생화학적 근거 없이 테스토스테론을 투여하지 말 것

->남성의 성선기능저하증은 나이든 정상적 남성이나 기왕증을 가진 환자에서 흔히 관찰된다. 테스토스테론 치료는 심각한 부작용과 비용 낭비의 가능성을 가지고 있다. 그렇기 때문에 임상적 의심은 생화학검사를 통해 확인이 되어야 한다.

현재 가이드라인은 아침에 total testosterone수치를 측정하도록 되어 있다. 낮은 수치가 나오면 재검이 필요하며, 특정한 상황에서는 free또는 bioavailable 테스토스테론 측정이 가치가 있을 수 있다.