[편집자 주] 본란에서는 한의약융합연구정보센터(KMCRIC)의 ‘근거중심한의약 데이터베이스’ 논문 중 주목할 만한 임상논문을 소개한다. 이향숙 경희대학교 한의과대학 해부학교실 [편집자 주] 본란에서는 한의약융합연구정보센터(KMCRIC)의 ‘근거중심한의약 데이터베이스’ 논문 중 주목할 만한 임상논문을 소개한다. KMCRIC 제목 노인 환자 위수면내시경 검사에서 완과침 시술은 프로포폴 용량과 부작용을 줄여준다. 서지사항 Dong Y, Liang Z, Xu Z, Hao W, Wang D, Yang J, Yuan J. Effect of Wrist-Ankle Acupuncture on Propofol Dosage in Painless Gastroscopy of Elderly Patients: A Randomized Controlled Trial. Am J Ther. 2022 Jul 1;29(4):467-70. doi: 10.1097/MJT.0000000000001272(2021 IF 3.098), 연구 설계 무작위배정 비교임상연구: 완과침+프로포폴 vs 프로포폴. 연구 목적 노인 환자 위수면내시경에서 완과침이 프로포폴 용량과 부작용을 줄여주는지 평가하기 위함. 질환 및 연구 대상 70∼85세 위수면내시경 환자(American Society of Anesthesiologists grade II-III). 시험군 중재 △완과침군(n=50) 1) 양측 상1, 상2, 하1 구역(자세한 치료 내용은 보고되지 않았음). 2) 날부핀 0.1mg/kg, 프로포폴 2.5ug/mL: 수술 중 신체 움직임에 따라 프로포폴 추가. 대조군 중재 △양성대조군 (n=50) 날부핀 0.1mg/kg, 프로포폴 2.5ug/mL: 수술 중 신체 움직임에 따라 프로포폴 추가. 평가지표 1) 프로포폴 총사용량(mg). 2) 회복 시간(min). 3) 수면 회복 정도(Aldrete score)≥9가 될 때까지 걸린 시간(min.) 4) 이상 반응: 호흡 억제(SpO2<90%), 저혈압, 오심구토 환자 비율. 주요 결과 1) 69.2±0.3 vs 78.4±0.2(p<0.05) 2) 1.0±0.4 vs 1.9±0.5(p<0.05) 3) 10.3±1.2 vs 13.4±1.6(p<0.05) 4) 모두 p<0.05 저자 결론 노인 환자 위수면내시경 검사에서 완과침은 프로포폴 사용량을 유의하게 줄이고 회복 시간을 단축하며 마취제로 인한 부작용을 완화하는 효과가 있다. KMCRIC 비평 나이가 들면서 종양 발생이 증가하고 다양한 진단 검사 등의 목적으로 위내시경 검사는 침습적이고 불편하지만 해마다 증가하고 있는 추세이며[1], 미국에서는 매년 1000만명 이상이 상부 위장관 내시경 검사를 받는다고 보고된 바 있다[2, 3]. 시술 중에 진정제와 진통제를 사용하는 것이 매우 일반적인데, 이는 불필요한 부작용[4]과 사회적 비용으로 이어지고[5], 특히 노인 환자에서는 프로포폴과 관련된 호흡, 순환계통에서의 다양한 이상반응을 주의해야 하므로 이러한 맥락에서 진정제 및 진통제의 사용을 줄이기 위한 새로운 중재에 대한 지속적 요구가 있었다. 본 무작위배정 비교임상연구는 위내시경 검사를 받는 70∼85세 노인 환자에서 완과침(腕踝鍼) 시술을 추가적으로 더한 경우 완과침 치료를 받지 않은 대조군에 비해 프로포폴의 사용량과 부작용이 유의하게 감소했다고 보고하였다. 완과침은 1972년 장심서(張心曙) 교수가 신경증에 전기 자극을 활용하며 개발한 신침 요법으로 알려져 있는데, 횡경막을 경계로 병증이 나타나는 구역에 따라 대응점을 선택하는 침법으로 양측 손목 관절과 발목 관절에서 각각 2寸, 3寸 올라간 자리 각 6개를 정하여 상1-상6, 하1-하6까지 12개, 양측 24개의 대응점을 활용하며 통증 질환을 비롯한 다양한 질환에 활용되어 왔다[6]. 본 연구에서는 상1, 상2, 하1에 구역에 자침하였는데 이는 각각 영도(HT4), 내관(PC6), 부류(KI7) 부근에 해당하는 부위가 된다[7]. 시술의 자세한 사항들은 본 연구가 편지 형태로 게재되어 지면상 생략된 것 같지만 완과침법 시술도 통상적인 침 치료에서 크게 벗어나지 않는 것으로 알고 있다. 위내시경 검사에서의 침 치료의 효과를 평가하기 위한 연구들은 기존에 다수 이뤄졌는데 프로포폴 사용량부터 오심구토 횟수, 강도, 오심구토를 호소한 환자의 비율, 통증 정도 등 평가지표의 다양성, 눈가림이 제대로 수행되지 않은 점 등의 한계들이 있다[8, 9]. 본 연구 역시 A+B vs. A 연구 설계의 한계-항상 A+B가 이긴다-를 극복하기 위한 평가자 눈가림 등에 대한 기술이 부족하여 이러한 부분이 제대로 수행되었는지 확인하기 어렵고 완과침의 이상 반응에 관한 기술이 결여된 점이 아쉽다. 그러나 위내시경 검사를 받는 노인 환자들이 매해 증가하고 있는 상황에서 프로포폴의 사용량과 회복 시간을 통계적으로 유의하게 줄여주고 다양한 이상반응 역시 완과침군에서 유의하게 줄어든 것으로 보고된 바, 비교적 간단한 중재를 통해 위내시경을 보다 효과적이고 안전한 프로시저(Procedure)로 만드는데 기여할 수 있는지에 대한 더 많은 연구가 필요하다. 국내에서도 매우 흔히 이뤄지고 있는 상하부 위장관 내시경 검사에 침의 추가적인 역할에 대한 관심과 적극적인 연구가 이루어지기를 희망한다. 참고문헌 [1] 감염 관리 중요성 커진 내시경실, 적정성 평가 구체화. 메디칼타임즈. 2019-01-07 https://www.medicaltimes.com/Users/News/NewsView.html?mode=view&ID=1123680&REFERER=NP [2] Morrissey JF, Reichelderfer M. Gastrointestinal endoscopy (1). N Engl J Med. 1991 Oct 17;325(16):1142-9. doi: 10.1056/NEJM199110173251606. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1891023/ [3] Morrissey JF, Reichelderfer M. Gastrointestinal endoscopy (2). N Engl J Med. 1991 Oct 24;325(17):1214-22. doi: 10.1056/NEJM199110243251705. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1922209/ [4] Goudra B, Nuzat A, Singh PM, Borle A, Carlin A, Gouda G. Association between Type of Sedation and the Adverse Events Associated with Gastrointestinal Endoscopy: An Analysis of 5 Years’ Data from a Tertiary Center in the USA. Clin Endosc. 2017 Mar;50(2):161-9. doi: 10.5946/ce.2016.019. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27126387/ [5] Aisenberg J, Brill JV, Ladabaum U, Cohen LB. Sedation for gastrointestinal endoscopy: new practices, new economics. Am J Gastroenterol. 2005 May;100(5):996-1000. doi: 10.1111/j.1572-0241.2005.50034.x. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15842568/ [6] Zhu LB, Chan WC, Lo KC, Yum TP, Li L. Wrist-ankle acupuncture for the treatment of pain symptoms: a systematic review and meta-analysis. Evid Based Complement Alternat Med. 2014;2014:261709. doi: 10.1155/2014/261709. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25132858/ [7] 표준경혈 DB. 한의약융합연구정보센터. https://www.kmcric.com/database/acupoint [8] Lee H, Ernst E. Acupuncture for GI endoscopy: a systematic review. Gastrointest Endosc. 2004 Nov;60(5):784-9. doi: 10.1016/s0016-5107(04)02030-9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15557955/ [9] Gao N, Chen H, Wang Y, Guo Y, Liu Z, Wang W. Acupuncture to Improve Patient Discomfort During Upper Gastrointestinal Endoscopy: Systematic Review and Meta-Analysis. Front Med (Lausanne). 2022 Jun 3;9:865035. doi: 10.3389/fmed.2022.865035. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35721049/ KMCRIC 링크 https://www.kmcric.com/database/ebm_result_detail?cat=RCT&access=R202010005

[편집자 주] 본란에서는 한의약융합연구정보센터(KMCRIC)의 ‘근거중심한의약 데이터베이스’ 논문 중 주목할 만한 임상논문을 소개한다. 이향숙 경희대학교 한의과대학 해부학교실 KMCRIC 제목 Too good to be true? 서지사항 Wan H, Yan SX, Yan Z, Zhang SW, Wang X, Zhao M. [Simple obesity of stomach heat and damp obstruction treated with acupoint thread embedding therapy: a randomized controlled trial]. Zhongguo Zhen Jiu. 2022 Feb 12;42 (2):137-42. Chinese. doi: 10.13703/j.0255-2930.20210120-k0003. 연구 설계 무작위배정, 거짓 매선침 대조군 비교 임상연구 연구 목적 위열습조형(胃熱濕阻型) 단순 비만에 매선침 치료의 효과와 안전성을 평가하기 위함. 질환 및 연구대상 위열습조형 단순 비만 환자 144명. 시험군 중재 [매선침군] 1)매선 혈위: 천추(ST25), 중완(CV12), 간수(BL18), 수도(ST28), 귀래(ST29), 비수(BL20), 담수(BL19), 위수(BL21), 대장수(BL25), 삼초수(BL22), 대맥(GB26). 0.6mm×60mm polylactic glycolic acid(PGLA) 매선침을 깊이 2cm로 시술해 2주 1회씩 12주 치료, 이후 3개월간 추적 조사. 2)생활습관 개선(lifestyle modification): 신체 활동 증가 및 식이 조절 병행 대조군 중재 [거짓 매선침군] 1)시험군과 모두 동일하되 PGLA 봉합사 매입만 안 함. 2)생활습관 개선(lifestyle modification): 신체 활동 증가 및 식이 조절 병행. 평가지표 ◎1차 평가지표: 체질량지수(BMI), 허리둘레(WC), 허리 대 엉덩이 비율(Waist-Hip Rario, WHR), 체지방률(fat%)을 치료 후(12주), 이후 3개월 추적 조사 시에 측정. ◎2차 평가지표: a. 혈당 및 인슐린 관련: 공복 혈당, 공복 인슐린, 인슐린 저항성. b. 아디포 사이토카인 관련: adiponectin, vaspin. c. 염증 관련: TNF-α, IL-1β, IL-6. 주요 결과 체질량지수, 허리둘레, 허리 대 엉덩이 비율, 체지방률 모두 치료 전후 비교 시 유의하게 감소했고, 거짓 매선침군과 비교하여 치료 후(12주), 이후 3개월 추적 조사 시 모두 유의하게 차이가 남(모두 p<0.01). 저자 결론 위열습조형 단순 비만에 매선침 치료는 효과적이고 안전함. KMCRIC 비평 본 무작위배정 비교임상연구에서는 위(胃)에 열이 많고 습(濕)이 저체된 변증 진단을 받은 단순 비만 환자들 144명을 대상으로 복부 및 배수혈 매선침 치료와 거짓 매선침 대조군을 비교하여 매선침의 효능과 안전성을 평가했다. 거짓 매선침 대조군으로는 PGLA 봉합사 매입만 없고 선혈이나 시술 방법, 치료 기간 및 신체 활동과 식이 제한을 포함하는 보조적인 생활습관 개선 등의 내용은 모두 동일하게 했다. 이 논문이 쓰인 대로 따라 읽으면 매선침이 비만 환자에서 감량 및 2차 평가지표로 제시된 혈당 및 인슐린, 아디포 사이토카인, 염증 인자 관련 다양한 지표들을 개선시키는 것으로 보인다. 과연 그런가? 우선 모든 무작위배정 비교임상연구는 CONSORT statement를 따라 보고하고 참여자 모집부터 추적 분석까지 CONSORT flowdiagram을 제시하는데 본 연구에서는 해당 내용이 누락돼 있다[1]. 매선침군에서는 5.6%가 탈락했고 대조군에서는 12.5%가 탈락했는데 보통 무작위배정 비교임상연구에서는 치료 의향대로 분석(intention-to-treat analysis), 즉 탈락자들도 포함해서 통계 분석하는 것이 통상적임에 불구하고 본 연구에서는 탈락자 처리를 어떻게 했는지 CONSORT flowdiagram 및 해당 기술이 없어 탈락 비뚤림(attrition bias)의 위험을 배제하기 어렵다[2]. 본 연구에서는 144명의 참여자를 대상으로 했는데 우리나라에서 현재 수행되는 무작위배정 비교임상연구들의 규모를 생각해 보면 비교적 큰 규모에 해당한다고 볼 수 있지만 사실 표본 수 계산을 어떻게 했는지 보고가 없고 언제 측정한 어떤 지표를 1차 평가지표라고 명확히 규정하지 않은 채 비만 관련된 여러 가지 지표들을 1차 평가지표라고만 기술해서 본 연구가 적절한 검정력을 갖는지 확실하지 않다. 대조군으로는 봉합사가 없는 매선침 시술을 거짓 매선침 대조군으로 삼았는데 대조군에서도 체질량지수와 체지방률이 유의하게 감소했다. 물론 군간 비교에서 매선침군이 유의하게 효과가 좋은 것으로 나왔지만 눈가림 성공 여부에 관한 평가 내용을 보고했다면 결과를 해석하는데 보다 도움이 되었을 것 같다[3]. 또한 두 군 모두에서 매일 최소 30분 이상의 중등도의 신체 활동을 하도록 했고 식이 제한도 했는데 이 중요한 변수들에 대한 보고가 전혀 없다. 그럼 두 군 간의 차이가 매선 치료 때문인지 보고에 드러나지 않은 이들 변수들의 (차이로 인한) 영향 때문인지 알 길이 없다. 이런 모든 내용들은 임상시험 전에 프로토콜을 등록하면서 상세히 밝히고 그에 따라 수행을 해야 하는데 본 연구는 역시나 프로토콜 사전 등록에 관한 정보도 제공하고 있지 않기 때문에 결과의 신뢰도가 낮을 수밖에 없다[4]. 최근 들어 중국에서 높은 영향력 지수 학술지들에 임상연구들을 많이 발표하고 있지만[5, 6] 본 연구의 결과는 위에 언급한 여러 이유로 인해 개인적으로는 too good to be true?이다. 연구자들이 타산지석으로 삼을 수 있다는 점에서는 도움이 되겠지만 고생스럽게 수행한 연구 결과를 이렇게 불량한 보고로 마무리하다니 같은 연구자 입장에서는 안타깝다. 참고문헌 [1] Schulz KF, Altman DG, Moher D; CONSORT Group. CONSORT 2010 statement: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. BMJ. 2010 Mar 23;340:c332. doi: 10.1136/bmj.c332. [2] Tierney JF, Stewart LA. Investigating patient exclusion bias in meta-analysis. Int J Epidemiol. 2005 Feb;34(1):79-87. doi: 10.1093/ije/dyh300. [3] Bang H, Ni L, Davis CE. Assessment of blinding in clinical trials. Control Clin Trials. 2004 Apr;25(2):143-56. doi: 10.1016/j.cct.2003.10.016. [4] Dechartres A, Ravaud P, Atal I, Riveros C, Boutron I. Association between trial registration and treatment effect estimates: a meta-epidemiological study. BMC Med. 2016 Jul 4;14(1):100. doi: 10.1186/s12916-016-0639-x. [5] Acupuncture Studies In High IF Journals #1 [6] Acupuncture Studies In High IF Journals #2 KMCRIC 링크 https://www.kmcric.com/database/ebm_result_detail?cat=RCT&access=R202202045

[편집자 주] 본란에서는 한의약융합연구정보센터(KMCRIC)의 ‘근거중심한의약 데이터베이스’ 논문 중 주목할 만한 임상논문을 소개한다. 이향숙 교수 한의약융합연구정보센터 ◇KMCRIC 제목 명상 프로그램은 심리적인 불안, 우울, 통증 등에 긍정적인 효과를 미친다. ◇서지사항 Goyal M, Singh S, Sibinga EM, Gould NF, Rowland-Seymour A, Sharma R, Berger Z, Sleicher D, Maron DD, Shihab HM, Ranasinghe PD, Linn S, Saha S, Bass EB, Haythornthwaite JA. Meditation programs for psychological stress and well-being: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med. 2014;174(3):357-68. ◇연구설계 메타분석 ◇연구목적 명상 프로그램이 스트레스와 관련된 지표(불안, 우울증, 스트레스, 긍정적인 기분, 삶의 질, 주의력, 약물 사용, 식습관, 수면, 통증 및 몸무게)를 향상시키는 효과를 평가하기 위해서 체계적 문헌고찰을 수행함. ◇질환 및 연구대상 임상적으로 질환이 있는 경우, 즉 정신적 문제/정신과적 상태(불안, 스트레스)와 신체적 상태(요통, 심장질환, 노화)가 있는 경우에 명상이 특히 스트레스와 관련이 있으므로 특정 질환이 없어도 스트레스가 있는 집단을 대상으로 한 연구들도 포함함. ◇시험군중재 훈련 시간 아닐 때에도 할 수 있도록 최소한 4시간 이상 교육을 받는 구조화된 명상 프로그램(structured meditation programs)으로 사전에 정해진 커리큘럼을 따르는 체계적 혹은 프로토콜 명상 프로그램을 대상으로 하였으며 여기에 포함되는 프로그램들은 아래와 같은 것들을 말함. 1. 마음챙김 프로그램 - ex : 마음챙김 기반 스트레스 감소 프로그램, 마음챙김 기반 인지치료, 위빠사나 명상, 선(禪), 및 다른 마음챙김 명상 2. Mantra 기반 프로그램 - ex : 초월명상법 및 다른 만트라 명상 3. 기타 위의 조건을 따르는 다른 명상 프로그램 ◇대조군중재 활성 대조군(active control), 즉 편익에 대한 기대감을 동일하게 하기 위한 목적으로 시간과 주의(attention)가 시험군과 동등하게 주어지는 프로그램으로 정의됨. 예를 들어 주의집중 대조군(attention control), 교육 대조군(educational control), 혹은 점진적인 근육 이완과 같은 또 다른 종류의 치료법 ◇평가지표 스트레스와 관련된 지표들, 즉 불안, 우울, 스트레스, 긍정적인 기분, 정신적 삶의 질, 주의력, 약물사용, 식습관, 수면, 통증, 몸무게 등의 호전도 1. 총 3515명을 대상으로 하는 47편의 무작위배정 비교임상연구를 포함시켜 분석함. 2. 마음챙김 명상 프로그램 1) 불안을 감소시키는 중등도의 근거가 있음(8주차 효과 크기, 0.38 [95% 신뢰구간, 0.12~0.64]; 3~6개월 차 효과 크기, 0.22 [95% 신뢰구간, 0.02~0.43]). 2) 우울을 감소시키는 중등도의 근거가 있음(8주차 효과 크기, 0.30 [95% 신뢰구간, 0.00~0.59]; 3~6개월 차 효과 크기, 0.23 [95% 신뢰구간, 0.05~0.42]). 3) 통증을 감소시키는 중등도의 근거가 있음(효과 크기, 0.33 [95% 신뢰구간, 0.03~0.62]). 4) 스트레스/괴로움 및 정신적 삶의 질을 향상시키는 낮은 수준의 근거가 있음. 3. 긍정적인 기분, 주의력, 약물 복용, 식습관, 수면, 몸무게에 대해 명상 프로그램이 효과가 없다는 낮은 수준의 근거 혹은 효과에 대한 불충분한 근거가 있음. 4. 명상 프로그램이 약물, 운동, 다른 행동치료와 같은 활성 치료(active treatment)보다 낫다는 근거는 발견하지 못함. ◇저자결론 임상의들은 명상 프로그램이 심리적 스트레스의 여러 가지 부정적 차원들에 대해 경도에서 중등도의 감소 효과가 있음을 알아야 함. 따라서 임상의들은 환자들과 심리적 스트레스를 이야기할 때 명상 프로그램이 가질 수 있는 역할에 대해 이야기할 수 있도록 준비해야 하며, 정신 건강과 스트레스 관련 행동의 긍정적 차원을 향상시키는 명상 프로그램의 효과를 알기 위한 보다 좋은 연구 설계가 필요함. ◇KMCRIC 비평 분석결과에 따르면 명상 프로그램들의 2~6개월 정도에서 불안, 우울, 통증 등에 대한 효과 크기(Cohen’s d)는 작거나 중등도 정도로(small to moderate) 최근에 나온 항우울제의 우울증에 대한 individual patient data 메타분석에서 보고된 효과 크기와 유사하면서 [1] 약물복용으로 인한 독성은 없기 때문에 이는 임상적으로 가치가 있다. 본 메타분석의 강점이라면 활성 대조군과 명상 프로그램을 비교한 무작위배정 비교임상연구만을 선택하였기 때문에 분석 결과에 대해서 기존의 대기 대조군이나 일상적 치료 대조군에 비해 비특이적 효과(기대나 주의집중 등)로 돌리기 어렵다는 데에 있다. 따라서 임상의들이 명상 프로그램이 심리적인 스트레스와 관련된 다양한 부정적인 지표들을 낮추어 주는 효과가 있음에 대해 어느 정도 확신을 가져도 좋다고 말하는 셈이다. 재미있는 것은 보통 명상 프로그램이 스트레스와 관련된 다양한 긍정적인 지표들을 올려주는 목적으로 시행되는데 연구들에서는 아마도 이러한 지표들은 측정하기가 어려워서 많이 수행되지 않았을 것이고 따라서 본 메타분석에도 포함되지 않았을 것으로 생각된다. 결국, 명상 프로그램의 진정한 혜택은 간접적인 방법으로만 추정해 볼 수밖에 없는 것일지도 모른다. 포함된 논문들은 모두 비뚤림 위험을 어느 정도 가지고 있었으며 보고가 불량하다던가 무작위배정 비교임상연구를 위한 CONSORT 권고안 [2]을 제대로 따르고 있지 않다거나 복합 중재(complex intervention)의 특징을 갖는 명상 프로그램의 효과를 평가하기 어려운 점들로 인한 약점들은 잘 제시되어 있다. 논문의 pooling에서도 방법론적으로 잘 수행되었으며 포함/배제기준, 연구질문, 분석방법, 질 평가 등이 모두 객관적으로 명확하게 제시되었다. 향후 연구에서는 본 메타분석에서 지적된 지표들의 주관성 등의 문제점이나 평가자 눈가림이나 추적기간이 지나치게 짧은 점 등을 고려하여 설계, 수행되는 것이 바람직할 것이다. ◇참고문헌 [1] Fournier JC, DeRubeis RJ, Hollon SD, Dimidjian S, Amsterdam JD, Shelton RC, Fawcett J. Antidepressant drug effects and depression severity: a patient-level meta-analysis. JAMA 2010;303(1):47-53. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20051569/ [2] Moher D, Hopewell S, Schulz KF, Montori V, Gøtzsche PC, Devereaux PJ, Elbourne D, Egger M, Altman DG; Consolidated Standards of Reporting Trials Group. CONSORT 2010 Explanation and Elaboration: Updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. J Clin Epidemiol. 2010;63(8):e1-e37. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20346624/ ◇KMCRIC 링크 https://www.kmcric.com/database/ebm_result_detail? access=S201403001