실손보험금 덜 받아도 돌려받을 근거 없어…사후정산 ‘사각지대’

[한의신문] 국민의 의료비 부담을 줄이기 위한 본인부담상한제가 오히려 실손보험금 축소 지급의 원인으로 작용하는 제도적 허점이 드러났다. 건강보험 본인부담상한액은 진료 다음 해 8월 확정되는 반면 실손보험금은 청구 후 심사를 거쳐 지급되면서 보험사의 소득구간 산정 오류가 발생해도 가입자가 차액을 돌려받을 명확한 근거가 없다는 지적이다.

특히 ’19~’22년 4년간 본인부담상한제 환급금과 실손보험금의 이중지급액이 8580억원에 달하는 가운데 보험금을 적게 받은 가입자에 대한 사후 구제장치는 미비해 보험금 정산체계의 개선이 요구되고 있다.

국회 보건복지위원회 박용갑 의원(더불어민주당)이 감사원의 ‘건강·실손·자동차보험 등 보험서비스 이용실태’ 감사보고서와 실제 보험금 축소 지급 사례를 분석한 결과 본인부담상한제와 실손보험의 정산 시점 불일치로 가입자 피해가 발생하는 것으로 나타났다.

본인부담상한제는 건강보험 가입자가 1년간 부담한 급여 본인부담금이 소득 수준에 따른 개인별 상한액을 초과하면 국민건강보험공단이 초과액을 환급하는 제도다.

실손보험에선 이러한 환급 예정액을 보험금 산정 과정에서 공제할 수 있으나, 개인별 상한액이 다음 해 8월 확정되는 구조여서 보험금 지급 당시 정확한 환급액을 반영하기 어렵다는 문제가 있다.

실제로 경기도 남양주시에 거주하는 A씨는 올해 8월 병원비 330만원 가운데 건강보험 급여 본인부담금 231만원을 납부한 뒤 실손보험금을 청구했으나, 보험사의 소득구간 산정 오류로 20만원을 적게 지급받았다.

A씨의 합산 건강보험료는 월 8만3340원으로 소득 3분위에 해당했지만, 보험사는 직장 보수월액 건강보험료 5만7200원만 적용해 1분위로 분류했다. 이에 따라 본인부담상한액을 실제 적용 기준인 110만원보다 20만원 낮은 90만원으로 산정했다.

보험사는 급여 본인부담금 231만원 중 141만원을 공단 환급 대상액으로 간주해 공제하고 90만원만 지급했다. 올바른 소득구간을 적용했다면 공제액은 121만원, 급여분 보험금은 110만원으로 산정돼야 한다.

문제는 보험사의 산정 오류가 확인되더라도 가입자가 차액을 돌려받을 제도적 근거가 부족하다는 점이다. A씨는 국민건강보험공단을 통해 자신의 소득구간이 1분위가 아닌 3분위임을 확인했으나 보험사에 재정산을 요구할 명확한 근거가 없어 20만원을 추가 지급받지 못한 것으로 나타났다.

한편 실손보험금과 본인부담상한제 환급금의 이중지급 규모도 증가했다. 박 의원이 감사원의 ’25년 4월 감사보고서를 분석한 결과 이중지급 인원은 ’19년 17만9000명에서 ’22년 27만명으로 50.8% 증가했다. 같은 기간 이중지급액도 1618억원에서 2489억원으로 53.8% 늘었다.

’20년에는 24만4000명에게 2165억원, ’21년에는 25만1000명에게 2308억원이 이중지급됐다. ’19년부터 ’22년까지 4년간 연도별 합산 이중지급 규모는 94만3000명·8580억원으로 집계됐다.

하지만 실손보험회사가 국민건강보험공단에 보험금 산정을 위한 피보험자의 본인부담상한액 정보공개를 요청한 사례는 ’21년과 ’26년 각 1건에 그쳤다. 보험금의 과다·과소 지급 가능성에도 정확한 소득구간 확인을 위한 보험사의 대응이 미흡했다는 지적이다.

박 의원은 “정부가 국민의 의료비 부담을 덜어주기 위해 본인부담상한제와 실손보험제도를 운영하고 있으나 본인부담상한제 환급액과 보험금을 정산하는 시점이 서로 달라 국민들이 피해를 입고 있다”며 “국민들이 실손보험금을 잘못 받는 일이 없도록 사후정산제를 도입해야 한다”고 촉구했다.