내과 진료 톺아보기 <21>

[편집자주] 본란에서는 한방내과(순환신경내과) 전문의 이제원 원장으로부터 한의사의 내과 진료에 대해 들어본다. 이 원장은 내과학이란 질환의 내면을 탐구하는 분야이며, 한의학은 내과 진료에 큰 강점을 가지고 있다면서, 한의사의 내과 진료실에서 이뤄지는 임상추론과 치료 과정을 공유해 나갈 예정이다.

“세상의 용렬한 의사들은 이치를 제대로 연구하지 않는다. 어떤 의사는 경전의 뜻을 어기며 제멋대로 하고, 어떤 의사는 관습에 빠져 융통성을 발휘하지 못한다.

그 결과, 판단을 명확하게 내리지 못하고 요점을 잃어 사람을 살리려고 하다가 죽이는 경우가 많다. 선조대왕께서 병신년(1596) 태의 허준을 불러 하교하기를, ‘근래에 중국의 의서를 보니 모두 조잡한 것을 초록하고 모은 것이어서 별로 볼만한 것이 없으니 여러 의서를 모아 책을 편찬해야겠다. 사람의 질병은 모두 섭생을 잘 조절하지 못한 데서 생기는 것이니 수양이 최선이고 약물(藥石)은 그다음이다. 여러 의서는 번다하니 요점을 가리는 데 힘쓰라…’ 하였다.” 동의보감 서문에 나오는 내용이다.

“원장님, 저희 아버지 상태 좀 살펴주세요.” 건강관리를 위해 주기적으로 내원하고 있던 환자가 말했다.

환자 아버지의 나이는 80대로 약 7년 전 뇌경색 발병 후 대학병원에서 정기적으로 진료를 받는 분이다. 환자는 본인 진료를 위해 내원했을 때, 아버지의 상태 및 건강관리 등에 대해 순환신경내과를 전공한 나에게 조언을 구하곤 했다.

내원 약 5개월 전, 환자는 아버지가 집에서 바지를 입다가 넘어진 후 못 일어나신다며 본원으로 급히 연락했다. 그때 나는 진료 받는 대학병원의 응급실로 가실 것을 권고했다.

환자의 아버지는 좌측 대퇴골 골절로 진단 후 수술 받았다. 그런데 며칠 전, 추적관찰을 위해 대학병원에 갔더니 정형외과에서 못고정술 시행된 부위가 잘 낫지 않는다, 뼈가 생겨야 하는데 오히려 흡수되고 있다고 했다.

게다가 진료를 받아오던 신경과에서는 신장 수치가 안 좋아졌다면서 혈압약을 조절해 주었다. 그 후 양발이 심하게 붓는 증상이 나타났다(그림1). 그래서 나에게 아버지의 상태를 살펴봐 달라 부탁한 것이다.

환자에게 아버지의 뇌경색과 관련된 초진 기록, 영상의학적 검사 자료 및 최근 진료 기록 등 의무기록사본을 발급받아 오시도록 했다. 기록을 확인해 보니 환자의 아버지는 좌측 안쪽 연수 뇌경색이었고, 혈관조영검사상 좌측 척추동맥 및 양측 내경동맥에 협착이 있었다.

그리고 좌측 대퇴골 전자간부 골절로 경피적 골수강외 정복술 및 골수내 정 고정술을 받았다(그림2). 경동맥 초음파 검사에서는 좌측 근위부 내경동맥에서 중등도 협착, 우측에서는 경도 협착이 확인됐다(그림3).

환자의 아버지는 대학병원 신경과 처방 약물을 복용하며 실신한 적이 있었고, 당시 순환기내과로 의뢰해서 혈압 관련 약물을 감량하였기에 환자는 아버지의 상태 변화에 대해 불안해했다.

이 상태 변화를 이해하기 위해 먼저 약물 처방 내역을 조회했다. 환자의 아버지는 항고혈압 약제로서 피마사르탄, 니페디핀, 인다파미드를 계속 복용해 왔는데, 최근 내원에서 인다파미드 대신 카르베딜롤이 처방되었다.

경과기록를 살펴보니 Creatinine 수치가 1.51mg/dL로 높아 인다파미드를 중단한 것이었다. 본원에서 다시 검사를 시행했다. 중단 후에도 1.34mg/dL로 여전히 높았다. 게다가 CK,Total(CPK)도 203IU/L으로 높았고, ALP, γ-GTP, hsCRP 등 간 기능과 염증에 관한 수치들이 전반적으로 정상범위를 벗어나 있었다.

Creatinine 상승의 원인을 찾을 필요가 있었다. 의무기록을 다시 살폈고, 골절 발생 약 2개월 후 아토르바스타틴이 2배 증량되고 에제티미브가 추가되었음을 알 수 있었다. 그 후 Creatinine 수치가 CPK와 함께 높아지기 시작했던 것이다.

이러한 임상 추론을 바탕으로 아토르바스타틴과 에제티미브의 용량 증가가

신장 및 근육 대사에 영향을 주었을 가능성을 고려해 해당 약물을 감량하도록 했고, 丹參·三七根·龍腦가 포함된 한약제제를 병행 투여했다. 그리고 새롭게 추가된 카르베딜롤은 하지 부종의 원인일 수 있어 중단하고, CGM(연속혈당측정기)을 통해 혈당 변동성을 개선함으로써 혈압이 조절될 수 있도록 했다(그림4).

그 결과, 치료 2주 후 Creatinine 수치는 1.21mg/dL로 감소했고, 4주 후에는 1.08mg/dL 로 회복되었다. 그 외 CPK 203 → 193 IU/L, ALP 160 → 123 IU/L, γ-GTP 83 → 78 IU/L, hs-CRP 19.26 → 4.50mg/L 등 다른 수치들 역시 호전 양상을 보였고, 혈중 지질 수치는 안정적으로 유지되었다. 

혈당 변동성이 개선됨에 따라 카르베딜롤 없이도 혈압은 안정적으로 유지되었고, 하지 부종도 빠르게 개선되었다. 이후 정형외과 추적관찰에서 골절 부위가 회복되고 있다고 했고, 치료 7개월 후 골절은 완전히 회복되었다. Creatinine 수치도 다시 높아지지 않고 잘 유지되었다.

만약 오늘날 허준이 동의보감을 저술한다면, 현대 과학 기술의 발전으로 탄생한 각종 진단 및 검사 도구, 그리고 화학합성약물, 시술 및 수술법 등의 치료 도구를 어떻게 다루었을까? 분명 허준은 환자의 생명과 건강을 지키기 위해 이들 도구에 그 어떤 제한도 두지 않고 모두 동의보감에 수록했을 것이다.

대중을 구제하기 위한 어진 마음으로 어떠한 도구든 기꺼이 섭렵하고 다룰 수 있어야 하는 것이 의사 된 자의 도리이기 때문이다.

의학의 철학이나 이론에 차이가 있을 수는 있다. 하지만 환자를 구하기 위한 도구에 차별은 없어야 한다. 한의학이 가진 철학과 의학이론을 기반으로 화학합성약물을 포함한 藥石과 藥餌 등의 도구를 활용한다면, 환자는 더욱더 건강한 선택지를 제공받게 될 것이다.