추나와 상대가치점수제

추나의 건강보험 급여화가 진행 중이다. 급여에서 행위정의와 수가는 중요한 이슈다. 건강보험은 기본적으로 상대가치점수제라는 방법으로 수가를 산정한다. 그러나 상대가치점수제는 보건의료체계에 관심을 갖고 있던 사람이 아니라면 익숙하지 않은 개념이다. 그래서인지 추나 급여화에 대해 관심을 가지고 있지만 급여화 진행 과정에서 나오는 용어나 개념이 어렵다는 말을 듣게 된다.



국민건강보험 수가제도



현재 국민건강보험은 세 가지 수가제도를 사용하고 있다.

행위별수가제는 의료인이 진료 과정에서 하는 행위 각각에 대해 수가를 설정하고, 행위를 한 만큼 지불하는 방식이다. 행위별수가제(93.76%)는 가장 보편적인 방식의 수가 기준이며, 추나의 급여화 역시 행위별수가제로 추진되고 있다.



그 외 다른 수가제로는 요양병원의 입원환자에게 적용되는 일당정액제(4.03%), 7대 질병군 수술환자(2.17%)에게 적용되는 포괄수가제가 있다. 하지만 일당정액제나 포괄수가제가 전체 의료비에서 차지하고 있는 비중은 그리 크지 않다.



상대가치점수제 도입으로 바뀐 급여화 과정



최초로 상대가치점수제가 도입된 것은 2001년이다. 이 당시 상대가치점수제를 도입할 수 있었던 배경에는 의과의 의약분업이 있었다.

한의과에 상대가치점수제가 도입된 시기는 2010년부터로, 그 전까지 관행수가(CPR)가 인정되던 수가계약제를 사용하고 있었다. 따라서 보험 진입에서 2010년 이전과 2010년 이후는 진입 과정부터 전략까지 완전히 다른 접근 방법이 필요하다.



2010년 이전까지는 수가고시제(1981년 도입)와 수가계약제(2000년 도입)로 관행수가가 인정되었고, 의료인 단체와 건강보장심의위원회(건정심)에서의 심의와 의결만으로 결정이 가능했기 때문에 협회의 협상력과 명분 등이 중요했다. 2010년 이후 신상대가치점수제(RB-RVS)가 도입되었지만 한의과 수가는 상대가치점수를 직접 계산하는 방식이 아니라 기존 수가를 기준으로 역산하는 정도로 내용만 상대가치점수의 형태로 정리했다. 쉽게 말해 보험 실무자를 제외한 한의사들에겐 상대가치점수에 대한 이해를 쌓을 경험과 기회가 없었다.



2016년 추나 급여화를 진행하면서 2001년과 2010년에 경험이 없었던 문제가 드러나기 시작했다. 행위정의, 행위세분화, 시간, 추나 베드 등의 장비 등에 대한 개념들에 대해 이해하기 어려워하는 한의사들이 나왔지만, 이를 설명할 사람도 부족했다.



상대가치의 산정



상대가치점수제에서 수가는 상대가치점수에 환산지수를 곱한 값에 해당한다.

수가협상에서 한의과에서 청구한 모든 행위의 총 상대가치점수를 합산한 연간 총점수와 최근 몇 년 간 연간총점수의 추이에 따라 예상되는 다음 해의 총 행위 점수를 기준으로 환산지수를 결정하게 된다.



결국 모든 행위의 점수를 올리면 환산지수가 내려가기 때문에 모든 행위의 상대가치를 높게 잡는 것은 의미가 없다. 상대적 가치를 매기는 것이기 때문에 쉽게 말하자면, 상대가치 결정 과정은 한의사들이 건강보험 급여로 받는 모든 행위들을 돈을 가장 많이 받고 싶은 행위부터 비교적 그렇지 않은 행위로 차례대로 줄을 세워 놓는 과정이라고 생각해도 무방하다.

추나의 급여 진입은 기존 급여 항목들 사이에 수가를 기준으로 어느 정도 위치에 추나를 넣을 것인지 결정하는 과정과 그 정도 점수를 부여한 이유를 설득하는 과정이기도 하다.한의사들이 생각하는 일반적인 상식 수준에서 추나는 침 보다 더 비용을 많이 받아야 하는 의료행위라고 할 수 있다. 그러므로 추나는 침에 비해 상대가치점수가 더 높아야 한다.



상대가치점수는 기본적으로 ‘주시술자(한의사)가 이 행위에 얼마나 시간을 들여야 하는가?(업무량)’ + ‘장비 및 보조인력, 소모물품 등의 비용(진료비용)’ + ‘의료사고 발생빈도나 보험회사에서 산정하고 있는 보험료로 추정한 행위의 위험도(위험도)’로 결정한다.

현재 한의계가 가입한 배상보험에는 추나 보험이 따로 있거나 특약의 형태로 분리되어 있지 않으므로 위험도를 다르다고 볼 근거가 없다. 추나의 위험도를 다른 행위 보다 높게 산정한다면 의료사고 발생 빈도가 높다는 통계자료가 필요하다. 하지만 위험도가 높다면 그 행위를 급여로 해야 할 유효성과 안전성에 대한 데이터를 더 많이 필요로 하게 된다.



추나 상대가치점수 차별화 고려해야



현재 상황에서 추나의 상대가치점수 차별화는 추나 시간(업무량)과 추나베드(진료비용)를 고려해야 한다. 한 예로 경혈침술의 행위정의는 총17분(시술전 2분, 시술중 13분, 시술후 2분)으로 구체적인 상대가치점수는 한의사업무량이 16.2점, 진료비용 상대가치점수(한의사 외 인건비, 재료비, 장비비 등의 총합)는 9점, 위험도상대가치점수 0.45점으로 한의사의 업무량이 상당한 부분을 차지하고 있다. 경혈침술을 기준으로 위험도나 장비비를 제외한 진료비용이 거의 동일하다고 가정하고, 추나 수가를 침 치료 수가 보다 더 받기 위해서는 설정된 한의사업무량을 더 높게 잡거나 추나베드의 가격을 높게 잡아야 한다.







한의사업무량 해당 행위 총시간으로 결정



한의사업무량은 해당 행위를 하는 총 시간으로 결정된다. 추나 행위정의에 총 시술 시간을 경혈침술 보다 더 잡아 놓거나 최소한 비슷한 수준으로 설정할 필요가 있다. 총 시술 시간에는 주술자의 시술시간 외에도 준비시간과 정리시간까지 모두 포함된다. 또 다른 점수 차별화 요소가 추나베드의 가격이다. 일반적인 생각과 다르게 보험 진입을 고려할 때 장비는 기준가격이 비쌀수록 좋다. 상대가치점수를 더 높게 설정할 수 있기 때문이다.



만약 상대가치점수에 중요한 시간과 추나베드 기준을 너무 낮게 설정하게 되면 침 치료 행위 조합으로 나오는 수가나 현행 자보수가 보다 추나의 수가가 더 낮아진다거나 하는 황당한 경우가 생길 수도 있다. 그래서 상대가치점수 산정에서 시간 기준과 추나베드 가격은 핵심적인 사안이다.



행위 세분화가 필요한 이유



추나의 상대가치점수를 높인다 해도 문제는 여전히 남는다. 사실 모든 한의사가 추나베드를 구비하고 있는 건 아닐 뿐더러, 모든 추나기술에 추나베드가 필요하진 않다. 그 외에도 추나의 목적에 따라 업무량이 적은 추나와 업무량이 많은 추나가 있다. 협회나 추나학회, 한방재활의학과 학회 등에서 최대 다수의 최대 이익이라는 원칙으로 추나 급여화를 추진한다면 당연히 행위를 세분화할 필요가 있다.



추나라는 하나의 행위지만, 실제 청구되는 항목으로는 추나베드가 필요한 추나, 추나베드가 필요 없는 추나, 업무량이 많은(시간이 오래 걸리는) 추나, 업무량이 상대적으로 적거나 중간 정도인 추나, 극히 짧은 시간이 소요되는 추나 등으로 나누어서 최소 4~6종류 정도의 항목으로 나눌 필요가 있다.



추나베드에서 긴 시간으로 설정된 추나를 하게 되면 높은 수가를 받을 수 있는 대신 추나베드라는 비용이 들어가게 되고 치료 시간도 더 걸린다. 추나베드 없이 짧은 시간 이뤄지는 행위는 가장 낮은 수가를 받는 대신 누구나 추나를 청구할 수 있도록 길을 열어두는 것이다. 만약 추나에 대해 더 전문적인 지식이 있다면, 추나 항목을 기본추나, 드랍기법, 골반교정, 견인 등으로 세분화를 한 뒤에 실제 행위나 청구에서는 마치 경혈침술에 특수침을 더 얹어서 청구하듯 기본추나+드랍+견인 하는 식으로 청구가 가능하게 행위 모델을 구성할 수도 있다.



급여화, 그 후



추나 급여화 과정 뿐 아니라, 급여로 인정된 후에도 주의가 필요하다.



기본적으로 상대가치점수가 높은 항목일수록 자원의 투입량이 많고, 자원 투입량이 많으면 의료인이 하루에 할 수 있는 횟수는 한계가 있다는 가정이 존재한다. 또한 행위 빈도가 많은 행위의 상대가치점수는 낮추려고 하거나 보다 삭감을 더 민감하게 하려는 경향이 있다. 대표적으로 상대가치점수가 높은 자락관법의 경우 시행횟수에 대해 다른 행위들에 비해 더 민감하게 삭감을 하고 있다는 것을 체감할 수 있다.



보통 새로운 항목이 급여로 들어오게 되면 1~2년 정도는 삭감을 잘 하지 않는 경향이 있다. 이 시기는 행위 자체를 그냥 인정해주고 있는 것이 아니라 통계적인 패턴을 분석하고 있는 데 집중하고 있을 뿐이다. 2년 정도면 통계자료가 쌓이기 때문에 실제 삭감은 이 때부터 이뤄진다. 급여 도입 2년 정도가 지나면 실질적으로 이뤄지는 시행횟수나 주기 조정이 있을 것을 예상하고 청구건수나 삭감 경향 변화 등에 대해 지속적인 관심을 가져야 한다.