심평원 자보 현지심사 대응방안은?

의료 전문 변호사를 초빙해 의료기관을 운영하면서 법적으로 유의해야할 점에 대한 조언과 건강보험심사평가원(이하 심평원) 자동차보험 심사 구조의 문제점, 법적 대응방안을 들어보는 자리가 마련됐다.

민족의학신문은 지난달 30일 서울역 삼경교육센터에서 ‘변호사가 말하는 심평원 자보 현지 심사 대응방안’을 주제로 한 세미나를 개최했다. 이날 세미나에는 의료 관련 사건을 전문적으로 수행하고 있는 정혜승 법무법인 반우 대표변호사와 장덕규 파트너변호사가 강연자로 나섰다. 

정혜승 변호사는 보험사와 의료기관의 법률분쟁에 대해 구체적인 사례를 들며 유의해야 할 점에 대해, 또한 장덕규 변호사는 공공기관인 심평원이 민간기업인 자동차보험 회사를 대신해 자보 심사를 수행하고 있는 현재 구조의 법적 문제점에 대해 설명하면서 이에 대한 대응책으로 집단소송이나 헌법소원을 제기해볼 것을 제안했다.

특히 이날 세미나에서는 강연은 물론 현장에 참석한 한의사 회원들의 자보 심사와 소송과 관련한 다양한 질의응답이 오갔다.

A한의사는 “심평원이 자보 심사를 대행하면서 진료 수가를 무리하게 환수하고, 강압적으로 현지조사를 하는 것이 문제가 있다고 하는데, 심평원이 그렇게까지 하는 이유가 무엇이라고 생각하는지 궁금하다”고 질문했다.

이에 장덕규 변호사는 “심평원은 원래 그리 크지 않은 조직이었는데 자보 심사를 대행하게 된 10여 년 전부터 조직의 규모가 30∼40%가량 커졌다. 물론 자보만으로 규모가 커진 것은 아닐 테지만 시기적으로는 그러하다”며 “공조직은 조직의 규모를 늘리는 것을 좋아하는데, 문제는 현행 자보 구조상으로는 규모가 늘어나는데 비해 제대로 제어가 되지 않는 것”이라고 답했다.

B한의사는 “심평원에서 심사를 할 때, 환자의 내원 일수가 많다는 이유로 수가 삭감 이야기를 들었다”며 “심평원의 현지심사 지침에 내원일수를 비롯한 심사 기준이 있느냐”고 질의했다. 

장 변호사는 “심평원과 건보공단이 공유하는 자체 심사 매뉴얼과 지침이 있는데, 이에 따라 현지조사를 할 만하다고 파악되는 요인이 있을 것”이라며 “구체적인 내용은 기밀이다. 다만, 심사를 나온다고 모두 문제가 되는 건 아닐 것”이라고 말했다.

실제로 심평원에 의해 자보 수가를 환수당했다는 C한의사는 “현지조사를 2021년도 10월에 받았는데, 7·8·9월분까지 3개월치를 소급적용했다. 이러한 3개월 소급적용 조치에 법적 근거가 있는지 궁금하다”고 물었다.

장 변호사는 “건보는 일정 기간에 해당하는 자료를 받아올 수 있다는 명확한 내부지침이 있다. 건보는 행정처분이라는 제어장치가 있기 때문에 의료기관 당사자에게 과도하게 불이익할 수 없다”며 “그러나 자보는 현지심사의 법적 근거가 없고, 관련 법령도 미약하다. 근거라기보다는 심평원 내부의 로직에 의해 심사를 하고 있다고 생각한다”고 밝혔다.

이와 함께 자보뿐 아니라 한의원 운영과 관련해 생길 수 있는 법적 문제에 대한 질의도 오갔다.

D한의사는 “한의원 중에서는 비급여 진료와 급여 진료를 패키지 묶어 제공하는 경우가 있다. 추나와 다른 시술을 엮어서 10회 진료에 얼마라는 식”이라며 “이 경우 법적으로 문제가 없는 방식인가”라고 질문했다.

이에 정혜승 변호사는 “패키지 진료 제공 자체는 불법이 아니지만, 패키지로 진료를 하면서 할인 폭이 커지면 복지부에서 이를 환자유인행위로 문제 삼을 수 있다”며 “이에 대해 명확한 기준은 없지만, 현실적으로 급여 진료의 본인부담금을 명확히 밝혀주고, 비급여진료비는 할인 폭이 일정부분을 넘지 않는 선이면 충분할 것 같다”고 답했다.