급여청구·자료제출시 전산매체 사용 가능

최근 정부는 건강보험요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령 등을 개정했다. 이번 청구서식개정내용은 2005년 1월1일부터 시행하도록 되어있어 이에대한 각별한 내용숙지가 요망되고 있다.



CD ·디스켓 등 사용 허용

그동안 진료비청구명세서 서식개선과 관련 건강보험심사평가원은 한의협 등 의약단체 학계 소비자단체 국민건강보험공단 보건복지부 등 관계자 등이 참석한 가운데 진료비청구명세서 개선협의회 등을 여러차례 개최한데이어 정부는 이번 개정안을 마련했다.

건강보험요양급여비용 청구방법·심사청구서·명세서서식 및 작성요령 개정안에서는 먼저 ‘요양급여비용 청구 및 자료제출 매체의 선택’조항에서 기존의 전산매체를 의원 또는 치과의원에서만 선택가능한 것을 ‘수탁기관의 검체검사공급내역은 EDI로 제출한다’로 규정해 한의원 병원급이상 보건기관에서도 전산매체청구를 허용했다.



진료형태별 명세서 작성

또한 요양청구인정 절차 간소화를 위해 국민건강보험법 시행령 규정에 의해 보건복지부장관이 고시한 전산관리기준에 따라 검사를 받은 적정 청구소프트웨어를 사용한 요양기관에 대해서는 점검을 생략할 수 있도록 했고 인터넷포탈서비스를 활용하여 전산청구 신청, 점검결과를 통보하는 현행업무 처리방식을 반영하기 위해 전자문서 청구신청서 제출 및 점검결과 등에 대한 통보는 정보통신망을 이용할 수 있게 했다.

신설조항으로 명세서의 구분 및 작성방법과 관련해서는 동일수진자에 대한 명세서는 진료분야, 입원과 외래, 처방조제와 직접조제 등으로 구분, 입원의 경우 입원진료기간의 요양급여내역을 동일한 명세서에 통합하여 작성하며 외래의 경우 요양급여내역을 방문일자별로 각각 작성, 진료형태별 명세서 작성방법을 명료화했다.



300만원초과시 본인부담액 직접청구

의료기관의 외래요양급여비용 청구는 방문일이 속한 다음주 월요일부터 주단위로 구분하여 청구할 수 있도록 했으며, 다만 월의 말일과 초일이 모두 포함된 주의 요양급여비용을 청구하는 경우에는 이를 월별로 구분하여 청구토록 했다.

또한 본인부담액상환제 시행에 따라 입원기간내에 본인일부부담금이 6월간 300만원을 초과한 본인부담액에 대해서는 심사평가원에 직접 청구해야 한다. 다만 심사평가원은 EDI 또는 전산매체 청구기관의 해당 요양급여비용이 청구되는 즉시 그 내용을 확인하여 건강보험공단에 통보해야 한다(2004년 7월1일 진료분부터 적용).

전산매체 활용 확대를 반영하기 위해 전산매체로 요양급여(의료급여) 비용을 청구할 때는 건강보험과 의료급여로 각각의 심사청구서 등을 구분하여 동일한 디스켓 또는 CD 등에 수록해 제출토록 했다.



특정내역명세서 기재

심사청구서 및 명세서 작성요령 중 ‘사업장기호, 증번호’는 국민건강보험공단에서 발행한 증에 기재된 사업장기호와 증번호를 기재하되, 지역가입자는 ‘증번호’, 공무원 및 사립학교 교직원 및 직장가입자는 ‘사업장기호’와 ‘증번호’를 각각 기재토록했다.

또한 특정내역 등 기재와 관련 상해외인, 특정기호, 의약분업예외구분코드, 100분의 100본인부담금내역 등 특정의 진료(조제)내역 및 청구내역에 대한 추가적 기술사항 등이 있을 경우에는 ‘특정내역구분코드’에 따라 해당 구분코드 및 내역을 특정내역기재란에 기재토록 했다.

이외에도 진료비명세서상의 최종 진료일의 환자상태를 △명세서상 최종진료일 당시 입원중이거나 계속 내원이 예정된 경우-계속(1) △다른 요양기관으로 진료를 의뢰한 경우-이송(2) △당초 의뢰한 요양기관 또는 1단계 요양기관으로 보낸 경우-회송(3) △요양기관내에서 사망이 확인된 경우-사망(4) △퇴원인 경우-퇴원(9) 등과 같이 구분해 해당코드를 기재해야 한다.

이번 개정과 관련 정부관계자는 “이번 개정을 통해 요양급여비용 청구 및 자료제출시 한의원에서도 전산매체 사용이 가능하도록 하고, 한방의 입원과 외래에 등에 대한 명세서 서식변경 및 추가항목 작성요령이 고시됐다”고 밝혔다.