근거중심의학 이란 무엇인가? ③

장 인 수 교수

우석대학교 한의과대학 한방내과학





EBM에서의 문헌 종류

근거중심의학에서는 문헌을 일차 문헌과 이차 문헌으로 구별한다. 일차문헌은 치료, 진단, 예후 및 원인에 대한 것이다. 이중 치료 문헌은 급성심근경색에 아스피린을 쓰면 심근경색으로 인한 사망을 줄일 수 있는가와 같이 치료에 따라서 결과가 어떻게 달라지는가를 보는 문헌이다. 진단문헌은 유방암 진단에 있어 유방촬영술이 어느 정도 유용성이 있는가를 보는 것과 같이 특정 검사가 신뢰할만하고 유용한지 알아보는 것이다. 예후 문헌은 전립선암을 수술하는 것이 삶의 질에 어떠한 영향을 미치는가와 같이 특정한 치료를 선택했을 때 여명, 삶의 질, 건강에 미치는 영향 등을 살펴보는 것이고, 원인 문헌은 지방분이 많은 음식은 심장질환을 증가시키는가와 같이 질병과 특정 원인 사이의 관계를 묻는 것이다.

이차 문헌은 이런 일차문헌에서 얻는 근거를 종합하거나 이용해서 이용자들에게 좀 더 나은 근거를 제시하는 것이다. 이러한 것에는 개관(overview), 결정분석, 경제분석, 임상진료지침 등이 있다. 개관(overview)은 치료와 결과 사이의 근거를 체계적으로 결합시키는 것이 목적이고, 결정분석은 이득과 손해 사이의 협상결과를 제시해 주며, 경제분석은 선택에 따른 비용을 계산해 준다. 임상진료지침은 개관의 경우와 같이 근거를 수집하고 평가하며 결합하지만, 임상적 결정과 관련된 모든 논점들을 다루려고 노력하고 임상적 권고에 영향을 미칠 수 있는 모든 가치들을 다룬다는 점에서 개관보다 한발 더 나아간 자료라고 할 수 있고, 결정분석과 마찬가지로 임상적 질문들을 정제하고 손익교환가치의 균형을 맞추지만 정량적 추론에 더욱 의존하며 특정한 임상적 상황을 강조한다는 점에서 임상 결정분석과는 다르다고 할 수 있다.



결정분석

결정분석은 불확실한 상황에서 내린 결정들을 분석하는 명시적이고(explicit) 계량적인(quantitative) 방법이라고 정의할 수 있다. 결정분석을 통해 서로 다른 전략을 선택했을 때 나타나는 결과를 비교해 볼 수 있다. 이러한 분석은 개별 환자에게 실시할 수도 있지만, 사회나 국가의 보건과 같이 더 포괄적인 문제에 대해서도 시행할 수 있다.

결정분석은 1)질문 형태화, 2)문제 구조화, 3)확률할당, 4)유용성할당, 5)기대 유용성 계산, 6)민감도 분석의 과정을 통해 이루어진다. 결정분석은 아직 임상시험 등으로 증명되지 않은 임상질문에 대해 해답을 주는 강력한 도구일 수 있다. 또한 대조임상시험을 할 수 없는 상황이거나, 치료의 위험과 이득이 불확실한 경우와 같은 문제를 체계적으로 접근하는 방법이라고 할 수 있다. 예를 들어서 명백한 무작위 임상시험이 발표되기 전에 관상동맥질환의 비용, 사망률, 이환률에 대한 콜레스테롤 저하의 효과를 추정하기 위한 Coronary Heart Disease Policy Model이 예가 될 수 있다.



진료지침

임상진료지침은 ‘특정한 임상 상황에 적절한 건강관리 방법을 결정하는데 도움을 주는 체계적인 기술’ 로 정의할 수 있다. 이러한 임상지침은 특정한 문제에 대해서 임상진료 상의 변이를 줄이고 부적절한 진료를 줄이고 진료의 질을 향상시키며 비용을 줄이는 목적으로 개발되고 있다. 임상지침은 임상문제에 대한 과학적 지식을 요약하고, 이러한 정보를 비용, 결과 그리고 환자의 선호와 결합하여 적절한 지침의 형태로 추천함으로써 의사들의 의학적 결정과정을 도와주는 의도로 개발된다. 임상진료 지침은 1)문제정의, 2)근거수집, 3)근거평가, 4)권고제정, 5)권고등급화, 6)환자-선호도 결합, 7)비용-효과 분석, 8)갱신계획 수립의 절차를 거쳐 제정된다. 최근에 관심을 일으키고 있는 알고리즘은 임상진료지침(Clinical guideline)의 한 형태이다.



경제분석

국가 보건정책의 수립이나 병원의 경영자는 환자의 치료에 관한 결정을 내릴 때 점차로 의학적인 근거 외에도 경제적인 근거를 고려하도록 사회적인 압력을 받게 된다. 이럴 경우에 정책적인 판단을 위한 근거를 필요로 하게 된다. ‘임상적인 근거’와 ‘경제적인 근거’는 서로 어느 정도 공통점도 있지만, 차이도 있다. 경제적인 근거에서는 SARS 환자의 치료에 대한 관점과 함께 SARS를 예방함으로써 발생하는 사회적 비용 효과까지도 포함해서 분석하게 된다.

어떤 치료법이 비용효과적이기 위해서는 효과가 꼭 있어야 하지만, 효과가 있다고 해서 꼭 비용효과적인 것은 아니다. 따라서 근거중심의학으로부터 얻어진 임상 정보가 꼭 경제적인 결정에 도움을 주는 것은 아니다. 사실 근거중심 의학의 옹호자들도 인정하고 있듯이, 근거중심 의학에 의한 진료는 의료비용을 떨어뜨릴 수도 있지만 높일 수도 있다.



체계적 종설, 메타분석

종설(review) 연구에는 비체계적인 방법을 쓴 논문과 체계적 방법을 쓴 논문(체계적 종설, 메타분석)이 있다. 아래 그림은 이에 대한 관계를 대략적으로 모식화한 것이다. 대부분의 종설 논문은 관련된 논문 전부를 검토하는 것이 아니기 때문에 비체계적이다. 체계적인 종설은 문헌을 수집하고 평가하여 이를 바탕으로 증거를 제시하는 모든 과정에 체계적인 형식을 적용하여 실시하는 것으로, 보다 정확하고 통합적이다. 체계적인 문헌분석 방법 중 하나가 메타분석이다. 메타 분석방법은 정확한 프로토콜에 따라 문헌을 선정하고 통합하여 결과를 분석하는 것이다.

메타분석은 1970년대 중반에 도입되어 1980년대 초에 의학논문에 적용되었는데, 최근 메타분석을 적용한 논문이 급속히 늘어나고 있다. 메타분석은 비무작위적인 연구나 역학연구에도 적용하는 기법이지만 대개의 메타분석은 무작위대조연구에 적용한다. 메타분석은 이전 연구 결과들을 정량적으로 결합하여 평가하고 연구 결과가 서로 다른 이유를 밝혀 향후 연구방향을 제시하기 위해서 실시한다. 여러 개의 무작위대조연구(RCT)를 병합하면 개별 연구결과로부터 얻을 수 없는 정보를 획득할 수도 있다.

소규모의 연구(임상실험)들은 시행하기 쉽고 비용이 적게 들지만 2종 오류가 발생하기 쉽다. 즉 우연에 의해 발생하는 위음성율이 높아진다. 그런데 이러한 작은 규모의 연구를 취합하면 2종 오류의 위험성을 줄일 뿐만 아니라 결론의 신뢰도를 높이게 된다. 메타 분석은 대상 수가 적어서 차이가 뚜렷하지 않은 경우를 분석할 수도 있고, 좀 더 규모가 큰 연구를 병합해서 분석하면 더 좋은 결과를 얻을 수 있다. 결과를 합치는 것은 분석의 통계 검정력을 증가시킬 것이다.

작은 규모의 연구에서도 1종 오류, 즉 우연에 의해 발생하는 위양성율이 발생할 수 있지만 연구 결과들을 취합하면 1종 오류도 줄어들게 된다. 소규모의 연구 여러 개를 메타 분석해서 얻을 수 있는 또 하나의 장점은 하나의 대규모 연구에서 발생할 수 있는 선택편견을 최소화할 수 있다는 것이다.

그러나 메타분석은 비슷하지 않은 연구들을 통합한 경우나 출판 편견(publication bias)이 있을 때, 연구의 질이 매우 낮은 문헌이 분석에 포함된 경우에는 신뢰도가 떨어진다. 일반적으로 메타분석은 1)자료확인(Identification), 2)논문선정(Selection), 3)결과추출(Abstract), 4)결과분석(Analysis)의 네 단계를 거쳐서 이루어진다.