근거중심의학 이란 무엇인가? ①

장 인 수 교수

우석대학교 한의과대학 한방내과학



필자는 어떤 자리에서 오랜만에 한 친구를 만나게 되었다. 일체의 모임에도 안나가며 연락이 잘 안되는, 속칭 은둔생활(?)을 하던 친구였는데, 이런 저런 이야기를 나누다가 그 친구가 갑자기 “그런데 도대체 EBM이 뭐야?” 라고 묻는다. 필자는 그 순간 여러 해 전부터 양방의학계에서 불고있는 EBM의 바람이 한의계에서도 강하게 불고 있구나 하는 생각이 들었다. 그러고 보니, 한의신문에도 EBM이란 용어가 자주 나오고, 학계의 이름있는 분들도 EBM을 이야기한다. 최근의 중의학 저널에서도 EBM을 강조하고 있고, 일본 한의학계에서도 마찬가지인 것 같다. 도대체 EBM이 무엇이길래 이렇게 사람들의 입에 오르내리는 것일까?

EBM은 ‘evidence based medicine’의 약자이며, ‘근거중심의학’이라고 번역한다. 그런데 왜 하필 ‘근거중심’이라고 표현하는 것일까? 모든 의학은 ‘근거’가 있는 것이 당연하지 않은가? 이 질문에 대해 다시 진지하게 생각해보자.

필자는 모 한의원의 L 원장을 최근에 만난 적이 있다. L 원장은 필자와 이야기를 나누다가 자폐증 어린이의 부모는 대체로 맞벌이 부부가 많으며, 그것이 자폐증의 중요한 원인이라고 말했다. L 원장의 생각은 그가 최근에 진료한 몇몇 자폐증 아동의 부모를 대상으로 문진한 후에 얻은 결론이었다. 그러나 자폐증이 환자 부모의 무관심이나 맞벌이와 밀접한 관련이 있다는 증거는 없다. 맞벌이 부부, 부모의 무관심, 가정 환경 등이 자폐증의 원인과 상관관계가 있을 거라는 추정은 자폐증의 진단기준을 연구했던 Kanner(1934) 이후로 오래 전부터 제기되어 왔던 가설이다. 그러나 자폐증 아동을 대상으로 이루어진 많은 연구와 대규모 역학조사에서 그 가설은 부정되었다.

의사들은 흔히 자신이 겪은 ‘경험적 사실’과 ‘객관적 진실’을 혼동하기 쉽다. 자폐증 아동을 몇 명 치료하면서 발견한 것은 의사의 ‘경험적 사실’이며, 이것이 실제로 존재하는 ‘객관적 진실’과 반드시 일치하지는 않는다. ‘객관적 진실’은 과학적 근거에 기반을 둔 객관적인 자료에 의해서 뒷받침될 때 비로소 받아들여지고 일반화되게 된다. 서양의학에서도 이처럼 철저한 ‘과학적인 근거(evidence)’를 강조하는 것이 최근에 思潮이다.

EBM이라는 용어가 처음 문헌에 등장한 것은 1991년 캐나다 맥마스터(McMaster) 대학의 Gordon Guyatt가 쓴 논문(Guyatt GH. Evidence-based medicine. Annuals of Internal Medicine 1991)에서였다. 그는 빈혈이 의심되는 환자에게 사용하는 종래의 진단방법과 정량적인 데이터를 감안하여 검사를 진행하는 객관적인 진단과정을 비교하며, 과학적 근거에 기반을 둔 객관적이고 효율적인 진료의 중요성을 강조하면서 EBM이라는 용어를 사용하였다. 이후 1992년 Guyatt 등이 ‘evidence based medicine group’이라는 연구 집단을 만들면서 EBM이라는 용어가 정착되었고, 이후 전 세계로 급속히 퍼져 짧은 기간동안 매우 빠른 발전을 하게 된다.

필자는 EBM(근거중심의학)에 대해 개념을 간략하게 정리해서 소개하고자 한다. 필자는 한림대학교 의과대학 김수영 교수(가정의학과교실)가 쓴 ‘근거중심의학(연세의학교육 2001;3(1);1-19)’이라는 글을 저자의 동의를 얻어, 본 원고에서 편집 인용하였다. 더 자세한 내용은 김수영 교수의 원저 논문을 참조하시기 바라며, 지면을 빌어 김수영 교수께 깊이 감사드린다.



EBM의 배경

EBM이 등장하게 된 첫 번째 배경은 아이러니하게도 의학정보가 너무 많다는 것이다. 현재 발간되고 있는 의학 연구의 양은 방대한 수준이다. 세계적으로 연간 20,000 종 이상의 의학 학술지가 발간되고 있고 메드라인에 등재된 논문도 2004년 현재 52만편이 넘는다. 이중 상당수는 대단히 중요한 내용이지만 한 개인의 노력으로는 이러한 의학지식의 발전속도를 따라 잡기가 매우 어렵다. 대부분의 교과서는 발간과 더불어 지나간 지식이 되며, 생의학적 지식들은 19년마다 2배로 증가하여 평균 한 사람의 의사는 평생을 통해 4배의 정보 증가를 경험하게 된다. 또한 의사들에게는 시간이 너무 부족하다.

옥스퍼드 대학에서 자체 조사한 바에 따르면 환자를 보는 임상의들 절반 이상은 환자에 대한 문제로 책을 보는 시간이 1주일에 1시간을 넘지 않았다. 따라서 임상상황에서 문제가 생길 때 실제로 문헌을 찾아보기보다는 주변 의사들에게 물어서 결정하는 경우가 많아질 수밖에 없다. 실제 관찰 연구에 의하면 의문이 생길 때 절반 이상은 주변 의사들에게 물어서 해결하고 있었다. 그러나 전문가들의 판단에만 의지할 수는 없다. 어떤 임상 정보는 高手(?)들의 의견이 서로 달라서 많은 의사들을 혼란스럽게 한다. 이런 경우에는 근거중심의 검색이 필요하다.

EBM이 발생된 두번째 배경은 실제 의사들의 진료 행위에 근거가 뚜렷하지 않은 경우가 많다는 것이다. 일부 분석에 의하면 현재 의사들의 진료 행위 중에 15%만이 객관적인 근거가 있었다고 한다. 또, 의사들의 의학지식은 시간이 지나면서 감소하고, 반감기도 점점 더 짧아지고 있다. 이러한 의사들의 의학지식 쇠퇴에 대처할 수 있는 중요한 방법으로 연수강좌나 보수교육이 있다. 그러나 이같은 프로그램도 너무나 많은 한계를 가지고 있다.

또한 의료비 지출이 계속 늘면서 비용 억제라는 측면이 의료 정책결정의 중요한 면이 되고 있고 이 점도 중요한 배경의 하나이다. 의료비 지출 체계의 대안이나 적정진료, 환자 개개인에 대한 의료 서비스와 대중을 대상으로 한 서비스의 효과 비교 등에 대한 논의가 많아지면서 EBM적 접근이 보다 많이 요청되게 되었다.

진료 행위에 있어서의 의학적 근거(evidence)는 매우 민감한 문제이다. 예를 들어 감기에 걸려서 내원한 환자에게 어떤 의사가 정강이 털을 깎고 마늘 즙을 발라주었다고 가정하자. 이러한 의료 행위가 타당한가? 필자가 예로 들은 이 사례는 실제로 미국에서 있었던 일이었으며, 결국 이러한 시술을 감행(?)한 의사는 의료법 위반으로 처벌되었다. 의료 행위에 있어서 미국은 “허가되지 않은 모든 행위를 금지”하고, 유럽은 “금지하지 않는 모든 행위를 허가”한다는 말이 있다. 이 말은 미국에서는 규정된 의료행위 이외의 행위를 허용하지 않고, 유럽에서는 금지된 특정한 행위 이외의 의료 행위에 대해서는 대체로 규제하지 않는다는 의미이다.

우리나라는 어떨까? 한국은 지금 미국의 제도를 따라가고 있다. 한의사가 시술할 수 있는 모든 의료행위는 한 권의 책(한국한의표준의료행위분류, 2001)에 모두 정리된다. 그리고 책에 기술된 이외의 모든 행위는 금지되며, 시술하고 싶다면 신의료기술행위 신청을 하거나 보건복지부 장관의 허가를 얻어서 연구목적의 시술로 승인을 얻은 후에 시술할 수 있다. 연구목적으로 시술허가를 받은 경우에는 의료 수가를 받을 수도 없다. 이러한 진료 행위를 법으로 규제하기 위해서는 한의학적 근거를 제시해야 하며, 이러한 근거는 결국 과학적이고 체계적인 근거(evidence)를 토대로 만들어지게 된다. 한의학도 EBM의 흐름을 따를 수밖에 없는 분위기로 흘러가고 있는 것이다.















































































































EBM의 정의, 개념

EBM은 ‘환자의 문제에 대해 결정을 내릴 때 세심하고 주의 깊게 최신의 의학지식을 적용하는 것이며, 개인의 임상경험과 체계화된 연구에서 얻어진 임상적인 근거들 중에서 최선의 것을 통합하여 개개인의 환자에 적용하는 것’ 이라고 정의된다. 이 정의 중 ‘최신’은 의학의 지속적인 발전으로 기존의 의료정보나 치료 방법은 곧 새로운 것의 등장으로 쇠퇴하기 때문에 의료인은 이에 대처할 수 있어야 한다는 것이고, ‘개인의 임상 경험’ 이란 각 임상의가 임상경험과 임상진료를 통해 얻은 기술과 판단능력을 말하며, 효과적인 진단, 환자의 상태, 권리, 선호에 대해 고려하고 결정하는 능력을 포함한다. 또한 ‘최선의 근거’란 환자중심연구, 진단검사, 예후연구, 치료·예방요법들의 안정성과 효과가 입증된 것을 말하며, ‘개개의 환자’란 의료인 자신이 진료하는 각 환자의 문제 해결에 필요한 특정한 정보를 수집하여 평가하고 실제 의료 서비스에 적용할 수 있어야 한다는 의미이다.

의학적 연구는 사람을 대상으로 한다. 사람을 대상으로 하는 의학연구의 연구 결과(outcome)는 대리결과(surrogate outcome)와 최종결과(end outcome)가 있다. 예를 들어 허혈성 심질환이 있는 환자에게 항부정맥 치료를 할 때 부정맥이 얼마나 억제되는지, 전립선비대증 환자가 약물 치료를 받을 때 전립선 크기가 얼마나 감소되는지 하는 것은 ‘대리결과’이다. 이에 비해서 환자의 증상 해소나, 기능회복, 생존과 같은 결과를 ‘최종결과’라고 부른다. 우리는 흔히 이 두가지가 같을 것이라고 생각한다. 그러나 실제에서 ‘최종결과’와 ‘대리결과’가 다른 경우가 있다. 심근경색후 부정맥 예방에 encainide이라는 약제를 사용하면, 부정맥은 90%까지 줄어들지만 사망율은 위약에 비해 2배가 증가한다. 또 양성 전립선 비대증에 finasteride이라는 약제를 투여하면 전립선 크기는 실제로 줄어들지만, 기존의 약제에 비해 빈뇨, 절박뇨의 증상 개선에는 도움이 되지 않는다. 이같은 예들은 치료의 효과를 판단할 때 대리결과를 사용하는 경우의 위험성을 보여준다. 치료의 목표를 통증해소, 일상기능, 생존의 개선으로 본다면 생리적 변화(대리결과)에서 유추하는 것보다 직접 측정해야 한다는 주장이 이런 예들을 통해 뒷받침된다. 이러한 관점에서 근거중심의학(EBM)에서 말하는 연구 결과는 ‘대리결과’가 아닌 ‘최종결과’를 말한다.

이와 비슷한 것으로 ‘환자중심근거’와 ‘질병중심근거’라는 개념이 있다.(표 1). EBM에서는 ‘환자중심근거’에 좀더 높은 가치를 두고 있다. 쉽게 설명하자면 임상에서 적용할 수 있는 뚜렷한 근거를 지닌 의학지식을 잘 활용하기 위한 방법과 교육이 EMB의 정신이요 핵심이다. 이러한 전제에서 보다 정확하고 객관적인 근거만을 골라내어 활용하는데, 간접적인 근거보다는 직접적이고 환자중심적인 연구결과를 중시한다는 것이다.

표 1. 환자 중심 근거와 질병 중심 근거의 비교

{{{{질병중심근거 -------------------------> 환자중심근거

환자에게 이득을 주는지에 대한 대답에 필요한 가정의 수

많다 -------------------------> 적다

}}{{ 약물 A는 콜레스테롤 치를 낮춘다.

}}{{ 약물 A는 심혈관질환 사망률을 줄인다.

}}{{ 약물 A는 전체 사망률을 줄인다.

}}{{ B라는 검사를 이용하면 전립선암을 조기 발견한다.

}}{{ B 검사법은 사망률을 줄인다.

}}{{ B 검사법은 삶의 질을 향상시킨다.

}}{{ 제1형 당뇨병을 잘 조절하면 혈당을 140mg/dl 이하로 유지시킨다.

}}{{ 제1형 당뇨병을 잘 조절하면 미세혈관 합병증을 줄인다.

}}{{ 제1형 당뇨병을 잘 조절하면 사망률을 줄이고 삶의 질을 향상시킨다.

}}

}}

EBM에 관련해서 많이 쓰이는 용어 중에 ‘정보숙달(Information mastery)’이라는 것이 있다. 이것은 Slawson과 Shaughnessy에 의해 주창된 것으로 EBM의 새로운 조류라고 할 수 있다. 전통적인 EBM은 질문, 검색, 평가, 적용, 평가의 5단계로 이루어지며 검색과 평가에 주안점을 두고 있다. 그렇지만 이런 과정은 시간이 많이 걸리고 방법이 까다로워서 바쁜 의사들이 배워서 응용하기에는 어려움이 있다. Information mastery는 메드라인 검색보다는 ‘이차적 자료’인 Cochrane, POEMs, Best evidence, infoRetriver 등을 주로 검색하여 해답을 구하는 방법을 쓰는 것이다. 이같은 ‘이차적 자료’의 활용은 시간을 절약해주고 보다 정확하게 원하는 결과를 찾을 수 있다.

이같은 ‘정보숙달’과정을 전공의 교육이나 학생을 대상으로 하는 교육에서 응용하는 것이 적극적으로 활용되고 있다.



EBM(근거중심의학)이란 무엇인가? (2)

1. EBM에서의 문헌 종류 (일차문헌, 이차문헌)

근거중심의학에서는 문헌을 일차 문헌과 이차 문헌으로 구별한다. 일차문헌은 치료, 진단, 예후 및 원인에 대한 것이다. 이중 치료 문헌은 급성심근경색에 아스피린을 쓰면 심근경색으로 인한 사망을 줄일 수 있는가와 같이 치료에 따라서 결과가 어떻게 달라지는가를 보는 문헌이다. 진단문헌은 유방암 진단에 있어 유방촬영술이 어느 정도 유용성이 있는가를 보는 것과 같이 특정 검사가 신뢰할만하고 유용한지 알아보는 것이다. 예후 문헌은 전립선암을 수술하는 것이 삶의 질에 어떠한 영향을 미치는가와 같이 특정한 치료를 선택했을 때 여명, 삶의 질, 건강에 미치는 영향 등을 살펴보는 것이고, 원인 문헌은 지방분이 많은 음식은 심장질환을 증가시키는가와 같이 질병과 특정 원인 사이의 관계를 묻는 것이다.

이차 문헌은 이런 일차문헌에서 얻는 근거를 종합하거나 이용해서 이용자들에게 좀 더 나은 근거를 제시하는 것이다. 이러한 것에는 개관(overview), 결정분석, 경제분석, 임상진료지침 등이 있다. 개관(overview)은 치료와 결과 사이의 근거를 체계적으로 결합시키는 것이 목적이고, 결정분석은 이득과 손해 사이의 협상결과를 제시해 주며, 경제분석은 선택에 따른 비용을 계산해 준다. 임상진료지침은 개관의 경우와 같이 근거를 수집하고 평가하며 결합하지만, 임상적 결정과 관련된 모든 논점들을 다루려고 노력하고 임상적 권고에 영향을 미칠 수 있는 모든 가치들을 다룬다는 점에서 개관보다 한발 더 나아간 자료라고 할 수 있고, 결정분석과 마찬가지로 임상적 질문들을 정제하고 손익교환가치의 균형을 맞추지만 정량적 추론에 더욱 의존하며 특정한 임상적 상황을 강조한다는 점에서 임상 결정분석과는 다르다고 할 수 있다.

2. 결정분석

결정분석은 불확실한 상황에서 내린 결정들을 분석하는 명시적이고(explicit) 계량적인(quantitative) 방법이라고 정의할 수 있다. 결정분석을 통해 서로 다른 전략을 선택했을 때 나타나는 결과를 비교해 볼 수 있다. 이러한 분석은 개별 환자에게 실시할 수도 있지만, 사회나 국가의 보건과 같이 더 포괄적인 문제에 대해서도 시행할 수 있다.

결정분석은 1)질문 형태화, 2)문제 구조화, 3)확률할당, 4)유용성할당, 5)기대 유용성 계산, 6)민감도 분석의 과정을 통해 이루어진다. 결정분석은 아직 임상시험 등으로 증명되지 않은 임상질문에 대해 해답을 주는 강력한 도구일 수 있다. 또한 대조임상시험을 할 수 없는 상황이거나, 치료의 위험과 이득이 불확실한 경우와 같은 문제를 체계적으로 접근하는 방법이라고 할 수 있다. 예를 들어서 명백한 무작위 임상시험이 발표되기 전에 관상동맥질환의 비용, 사망률, 이환률에 대한 콜레스테롤 저하의 효과를 추정하기 위한 Coronary Heart Disease Policy Model이 예가 될 수 있다.

3. 진료지침

임상진료지침은 ‘특정한 임상 상황에 적절한 건강관리 방법을 결정하는데 도움을 주는 체계적인 기술’ 로 정의할 수 있다. 이러한 임상지침은 특정한 문제에 대해서 임상진료 상의 변이를 줄이고 부적절한 진료를 줄이고 진료의 질을 향상시키며 비용을 줄이는 목적으로 개발되고 있다. 임상지침은 임상문제에 대한 과학적 지식을 요약하고, 이러한 정보를 비용, 결과 그리고 환자의 선호와 결합하여 적절한 지침의 형태로 추천함으로써 의사들의 의학적 결정과정을 도와주는 의도로 개발된다. 임상진료 지침은 1)문제정의, 2)근거수집, 3)근거평가, 4)권고제정, 5)권고등급화, 6)환자-선호도 결합, 7)비용-효과 분석, 8)갱신계획 수립의 절차를 거쳐 제정된다. 최근에 관심을 일으키고 있는 알고리즘은 임상진료지침(Clinical guideline)의 한 형태이다.

4. 경제분석

국가 보건정책의 수립이나 병원의 경영자는 환자의 치료에 관한 결정을 내릴 때 점차로 의학적인 근거 외에도 경제적인 근거를 고려하도록 사회적인 압력을 받게 된다. 이럴 경우에 정책적인 판단을 위한 근거를 필요로 하게 된다. ‘임상적인 근거’와 ‘경제적인 근거’는 서로 어느 정도 공통점도 있지만, 차이도 있다. 경제적인 근거에서는 SARS 환자의 치료에 대한 관점과 함께 SARS를 예방함으로써 발생하는 사회적 비용 효과까지도 포함해서 분석하게 된다.

어떤 치료법이 비용효과적이기 위해서는 효과가 꼭 있어야 하지만, 효과가 있다고 해서 꼭 비용효과적인 것은 아니다. 따라서 근거중심의학으로부터 얻어진 임상 정보가 꼭 경제적인 결정에 도움을 주는 것은 아니다. 사실 근거중심 의학의 옹호자들도 인정하고 있듯이, 근거중심 의학에 의한 진료는 의료비용을 떨어뜨릴 수도 있지만 높일 수도 있다.

5. 체계적 종설(systematic review), 메타분석

종설(review) 연구에는 비체계적인 방법을 쓴 논문과 체계적 방법을 쓴 논문(체계적 종설, 메타분석)이 있다. 그림 2는 이에 대한 관계를 대략적으로 모식화한 것이다. 대부분의 종설 논문은 관련된 논문 전부를 검토하는 것이 아니기 때문에 비체계적이다. 체계적인 종설은 문헌을 수집하고 평가하여 이를 바탕으로 증거를 제시하는 모든 과정에 체계적인 형식을 적용하여 실시하는 것으로, 보다 정확하고 통합적이다. 체계적인 문헌분석 방법 중 하나가 메타분석이다. 메타 분석방법은 정확한 프로토콜에 따라 문헌을 선정하고 통합하여 결과를 분석하는 것이다.

메타분석은 1970년대 중반에 도입되어 1980년대 초에 의학논문에 적용되었는데, 최근 메타분석을 적용한 논문이 급속히 늘어나고 있다. 메타분석은 비무작위적인 연구나 역학연구에도 적용하는 기법이지만 대개의 메타분석은 무작위대조연구에 적용한다. 메타분석은 이전 연구 결과들을 정량적으로 결합하여 평가하고 연구 결과가 서로 다른 이유를 밝혀 향후 연구방향을 제시하기 위해서 실시한다. 여러 개의 무작위대조연구(RCT)를 병합하면 개별 연구결과로부터 얻을 수 없는 정보를 획득할 수도 있다. (그림2)

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소규모의 연구(임상실험)들은 시행하기 쉽고 비용이 적게 들지만 2종 오류가 발생하기 쉽다. 즉 우연에 의해 발생하는 위음성율이 높아진다. 그런데 이러한 작은 규모의 연구를 취합하면 2종 오류의 위험성을 줄일 뿐만 아니라 결론의 신뢰도를 높이게 된다. 메타 분석은 대상 수가 적어서 차이가 뚜렷하지 않은 경우를 분석할 수도 있고, 좀 더 규모가 큰 연구를 병합해서 분석하면 더 좋은 결과를 얻을 수 있다. 결과를 합치는 것은 분석의 통계 검정력을 증가시킬 것이다.

작은 규모의 연구에서도 1종 오류, 즉 우연에 의해 발생하는 위양성율이 발생할 수 있지만 연구 결과들을 취합하면 1종 오류도 줄어들게 된다. 소규모의 연구 여러 개를 메타 분석해서 얻을 수 있는 또 하나의 장점은 하나의 대규모 연구에서 발생할 수 있는 선택편견을 최소화할 수 있다는 것이다.

그러나 메타분석은 비슷하지 않은 연구들을 통합한 경우나 출판 편견(publication bias)이 있을 때, 연구의 질이 매우 낮은 문헌이 분석에 포함된 경우에는 신뢰도가 떨어진다. 일반적으로 메타분석은 1)자료확인(Identification), 2)논문선정(Selection), 3)결과추출(Abstract), 4)결과분석(Analysis)의 네 단계를 거쳐서 이루어진다.