[임상리포트] 임상을 위한 현명한 선택 – 49

최근 미국 의학계에서는 불필요한 의료, 과잉진단과 과잉치료에 대한 자기 반성의 바람이 불고 있습니다. 본란에서 소개해 드리는 ‘현명한 선택(Choosing Wisely)캠페인’은 미국내과의학위원회가 창설한 ABIM재단이 지난 2012년부터 진행해오고 있는 계몽 운동으로, 환자와 의료진 모두에게 과잉의료에 대한 근거중심의학 정보를 제공해, 의사와 환자와의 관계를 긴밀히 하고, 환자 중심의료를 추진하는 것을 목적으로 하고 있습니다. 현재 50개 이상 미국 전문학회가 본 캠페인에 참여하고 있으며, 원문과 새로 업데이트된 정보들은 웹사이트(http://www.choosingwisely.org)에서 바로 확인하실 수 있습니다.



“과다한 스트레스 검사·뇌영상·폐기능 검사 등 금지”



미국 흉부외과학회 The Society of Thoracic Surgeons



1. 심장병력과 좋은 신체상태의 환자에 대해 심장 흉부수술이 아니라면, 수술 전 스트레스 검사를 시행할 필요 없음.



→기능상태(funtional status)는 수술 중 및 장기 심장 event에 대해 신뢰할 수 있는 예측인자이다. 기능이 좋고 무증상인 환자에게는 수술 전 스트레스검사가 관리에 영향을 주는 경우는 드물다. 그래서 적절히 계획된 수술이라면 필요하지 않다.

불필요한 부하검사는 의료비 증가 및 의미있는 처치들을 지연시킬 수 있어 환자에게 해로울 수 있다. 게다가 저위험 환자들에 대한 이런 검사는 추가적인 침습적검사와 합병증을 증가시킬 수 있게 만든다.

심장합병증은 비심장수술의 부작용 및 사망을 유발하는 주요 원인이며, 이러한 합병 위험이 있는 환자를 수술 전 확인하는 것은 중요하다. 이에 가장 중요한 도구는 병력청취, 이학적검사, EKG이다. 심부하 검사도 이에 도움을 줄 수 있으나 오직 임상적 적응증에 한해 시행하도록 한다.



2. 기타 고위험 기준이나 증상이 없는 환자에 대한 심장 수술 전, 루틴한 경동맥 질환 평가를 시행하지 말 것



→중풍이나 일과성허혈(TIA)등의 증상을 가진 경동맥 협착증 환자는 심혈관 사고의 위험이 알려져 있고, 수술 전 검사 시행이 타당하다. 경동맥잡음의 존재는 심장 수술 후 중풍의 증가하는 위험과 일치하지는 않는다.

경동맥 협착을 가진 환자는 수술 후 높은 뇌혈관 합병증을 보일 수 있으나, 예방적인 혹은 부수적 경동맥 수술이 무증상 환자에게 이러한 부작용을 감소시킨다는 증거는 없다.

관상동맥바이패스그래프트 수술에 대한 ACC/AHA 2011가이드라인에서는 경동맥 duplex scanning이 고위험군에 대해서는 타당하다는 것을 보였다. 그러나 이는 합의에 의한 것이고 근거수준이 낮다. 또한 영국에서의 합의를 보면, 증상없는 심장수술환자의 신경학적 합병증이 발생한 것은 경동맥질환 때문이거나 대동맥궁의 죽상경화에 의한 증가된 중풍 위험을 대표하는 것으로 볼 수 있다.

Northern Manhattan Stroke Study에서는 경동맥의 청진검사는 낮은 민감도와 양성예측도를 가지고 있음을 보였다. 이는 경동맥협착증에 대한 것으로, 이러한 결정은 carotid duplex study를 통해 청진을 통해 확인하기 보다는 증상 또는 위험인자에 기반해 이루어지는 것이 좋다.



3. 루틴한 퇴원 전 심초음파시행을 심장판막 치환술 후 시행하지 말 것



→퇴원 전 심장 초음파는 심장판막 성형술 후 수술의 완성도와 추가적으로 입원이 필요한지에 대한 정보를 얻는데 유용하다. 그러나 판막성형술과는 달리 판막치환술의 경우에는 이러한 검사가 도움을 준다는 근거가 부족하다.

이를 정당화 할 수 있는 경우는 수술중 경식도심초음파가 불가능하거나, 임상적 증상이 판막기능이상이나 감염, 다량의 심낭삼출등이 있는 경우이다.



4. 의심이 되거나 생검을 통해 확인된 1기 NSCLC환자는 신경학적 증상이 없다면 뇌영상 검사를 시행하지 말 것.



→1기 폐암환자의 뇌전이는 3%이하로 낮다. 그래서 루틴한 뇌영상 검사는 의료비용을 증가시키고 치료를 지연시키며, 환자관리에는 영향을 주지 못한다. 또한 위양성 확률은 11%에 달하며, 이로 인해 추가적인 침습적 검사 혹은 부정확한 병기 결정 등에 의해 치료 결정 및 환자 경과에 비극적 결과를 초래할 수 있다.

어떤 의사들은 증상이 없고 조기폐암절제술을 앞둔 이에게 루틴한 MRI, CT를 시행하지만, 뇌 전이를 확인하기 위한 이러한 검사의 효과는 무작위대조시험을 통해 평가되지도 않았고, 비용효과적거나 의학적으로 필요한 것이 아니다.

포괄적 임상 평가를 포함한 후향적 검토에서의 자료를 통해 신경학적 평가에서 음성이었던 3%의 환자만이 뇌 전이가 있었음이 확인됐다.

한 연구에서는 1기 환자에 제한했을 때 확률이 1.3%였다. 미국흉부학회와 유럽호흡기학회는 이러한 무증상환자에 대한 뇌영상 검사를 지지하지 않으며, 국립암네트워크(NCCN)의 NSCLC가이드라인도 이러한 검사를 권장하지 않는다.



5. 심장수술 전 호흡기 증상이 없는 환자에게 폐기능 검사를 시행하지 말 것.



→폐기능검사는 심장수술의 위험을 결정하는데 도움을 주지만, 폐질환이 없는 환자에게는 도움이 되지 않으며, 검사를 정당화할 수도 없다. 심장질환에 기여하는 증상들은 호흡기계의 본성상 폐기능검사를 통해 더 잘 특징지어질수 있다.

미국 흉부외과의사회에 의한 성인 심장수술데이터베이스의 리뷰를 통해 만들어진 심장수술의 위험 모델은 다양한 만성폐질환과 결합되어 있다. 오직 최근의 실제 fev1 및 dlco의 자료들만이 이에 수집되었으며, 호흡기증상의 부재, 병력부재, 폐기능 검사는 환자 관리나 위험평가 도움이 되지 않는다. 몇몇 자료들이 수술 전 폐 재활운동이 경도에서 중도의 폐쇄성 질환 환자의 심장수술에 도움을 줄 수 있다는 것을 시사하고 있으나, 이것을 무증상환자에까지 확대 적용시켜서는 안 된다.