정부, 실손보험 제도 손 봐 모럴해저드 막는다

도수치료 등 특약으로 분리…특약 항목 무분별한 이용 방지 장치

의료서비스 이용량 적은 소비자에 보험료 할인

비급여 항목 표준화, 진료비 공개 확대







[한의신문=김대영 기자] 정부가 실손보험 제도를 손 봤다. 모럴해저드를 막아 실손보험의 안정적 공급과 국민의료비 부담을 완화하기 위해서다.



20일 서울정부청사에서 열린 ‘제2차 보건복지부·금융위원회 공동 실손의료보험 제도 개선 TF’에서 실손보험 제도개선방안을 마련했다.



개선방안에 따르면 과잉진료 우려가 크거나 보장수준이 미약한 3개 진료군(5개 진료행위)을 특약으로 분리시켜 소비자가 ‘기본형’ 또는 ‘기본형+특약(1~3)’ 형태를 선택할 수 있도록 했다.



특약은 과잉진료가 심각한 진료행위 중 성격이 유사한 도수치료, 체외충격파 치료, 증식치료를 하나의 특약으로 구성해 특약1로 했으며 수액주사 등 비급여주사제는 별도의 특약2로 구성했다. 현행 상품구조로 인해 불필요한 입원이 관행화된 비급여 MRI검사는 특약3으로 분리해 시간 낭비 등 소비자의 불편을 해소시켰다.



기본형의 자기부담비율, 보장한도 등은 기존 수준을 유지하되 특약가입에 따른 무분별한 의료이용 방지를 위한 특약 항목에 한해 의료쇼핑 제어장치를 마련했다. 자기부담비율을 20%에서 30%로 상향조정하되 진료행위별 1인당 청구금액·횟수 분석 결과 가입자의 95% 이상 보장이 가능한 수준으로 연간 누적 보장한도와 횟수를 설정했다.



이렇게 되면 기존 상품에 비해 보험료가 약 25% 저렴한 기본형 상품이 공급돼 소비자의 부담이 절감될 것이란 전망이다.



의료서비스 이용량이 적은 소비자에게는 인센티브를 부여한다.

현재는 단일한 요율을 적용하지만 직전 2년간 보험금 미청구자에 대해 차기년도 보험료 10% 이상을 할인함으로써 보험료 부담의 형평성을 제고시켰다. 이는 기존 상품과 차별화를 위해 신규 상품에 가입하는 소비자부터 적용할 방침이다.



다만 소비자가 필수적 진료를 받는데 주저하지 않도록 보험금 미청구 여부를 판단할 때 급여 본인부담금 및 4대 중증질환 관련 비급여 의료비는 제외시킨다.



오는 2018년 4월1일부터는 실손의료보험 상품을 여타 상품에 끼워팔지 못하게 된다.

실손의료보험은 실손의료보장(기본형, 특약1~3)으로만 구성된 상품으로 판매하되 소비자가 원하는 경우에만 여타보험(암보험, 사망보험 등)을 별도의 계약으로 동시 판매하는 것을 허용한다.



비급여 항목의 코드와 명칭, 행위 정의 등을 단계적으로 표준화하고 진료비 공개가 확대된다.

또한 진료비 세부내역을 소비자가 알기 쉽게 기재하도록 표준서식을 마련해 내년 하반기부터 모든 의료기관에 적용할 예정이다.



이외에도 온라인 채널을 강화하고 모바일 앱 청구 서비스를 확대해 빈번하게 발생하는 일상 의료비의 신속하고 간편한 청구가 가능하도록 했으며 단체실손의료보험과 개인실손의료보험을 연계해 퇴직 후에도 중단없는 보장을 받을 수 있도록 했다.



한편 실손의료보험 가입자가 3200만명에 달하고 있지만 획일적, 포괄적 보장 등 상품구조의 맹점을 이용한 의료쇼핑, 과잉진료 등 도덕적 해이가 만연해 있다는 지적이 지속적으로 제기돼 왔다.