요양기관 현지조사 지침 전면 개정…2017년 1월부터 시행

복지부, 투명한 기관선정 및 합리적 행정처분 도모 기대







[한의신문=김대영 기자] 요양기관을 대상으로 실시하는 현지조사지침이 전면 개정돼 2017년 1월1일부터 시행에 들어간다.



27일 보건복지부(이하 복지부)에 따르면 현지조사지침을 △조사대상기관 선정 및 조사절차의 객관성 및 투명성 제고 △현지조사의 효율성 제고 △요양기관의 행정적 부담 경감 등 현지조사 수용성 제고에 중점을 두고 개정했다.



구체적으로 살펴보면 먼저 현지조사 선정심의위원회가 신설된다.

정부(공공)기관 및 법조계, 의료계, 전문가, 시민단체 등 외부인사가 참여하는 ‘현지조사전정심의위원회’를 구성·운영해 현지조사 대상 및 기획조사 항목 선정 등의 사항을 심의하게 함으로써 현지조사의 투명성과 공정성을 강화하기 위함이다.



정부(공공)기관 및 법조계, 학계, 소비자 단체, 의료계 등 외부인사가 참여하는 ‘요양기관 등 행정처분심의위원회’도 구성·운영토록 해 법령위반행위의 동기나 목적, 정도 등을 감안, 행정처분의 합리성 및 적정성을 도모할 수 있는 체계도 마련했다.



‘요양기관 행정처분 감경기준’도 추가됐다.

자진신고(외부요인에 의한 신고 제외)한 경우 부당금액의 2분의 1 범위에서 감경처분이 가능하도록 했다. 다만 감경처분은 거짓청구에 대해서는 적용되지 않는다.



현장을 직접 방문하지 않고도 조사를 시행할 수 있는 서면조사 제도도 도입된다. 현지조사 실시에 따른 요양기관의 부담을 경감하고 조사대상 기관수의 효율적 확대 등을 위한 것이다.



또 현지조사 ‘사전통지’ 실시에 대해 ‘현지조사 선정 심의위원회’에서 서류조작, 증거인멸 등의 우려가 없다고 심의한 경우에 한해 제한적으로 조사개시 이전에 사전통지할 수 있도록 했다.



이와함께 현지조사 최종확인서 및 제출자료 목록 작성 시 요양기관 대표자 등에게 적발 사항 등을 충분하게 설명하고 소명기회를 부여한 후 서명·날인을 받아 징구하고 요양기관에 최종확인서를 제공(모바일, 사본 등)하도록 규정했다.



또한 부당청구 개연성이 상당해 방문확인이 필요함에도 방문확인을 2회 이상 거부(기피·방해 포함)해 부당사실관계를 확인하지 못한 요양기관과 공단의 방문 확인을 거부하고 복지부의 현지조사를 받겠다는 명확한 의사표시를 한 요양기관의 경우도 공단이 현지조사를 의뢰할 수 있도록 추가했다.



이외에도 △조사인력의 사전교육 강화 △조사대상기간의 구체화 △조사 시 자료요청 구체화 △조사결과의 최종확인 절차 명확화 △현지조사 후 행정처분 등 사후관리 절차 및 기간 안내 △조사 명령서 등 서식 명분화 등도 이번 개정에 포함됐다.



이번 개정 지침안을 관련 의약단체에 통보하고 적극 홍보해 나갈 계획인 복지부는 이번 지침 개정이 현지조사에 대한 수용성을 높이고 요양급여 부당청구 사전예방 강화를 통한 건전한 청구문화 정착에 기여할 수 있을 것으로 기대했다.



한편 현지조사는 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부 진료내역을 근거로 사실관계 및 적법여부를 현지 출장해 확인하고 그 결과에 따라 부당이득 환수 및 행정처분 등을 수반하는 복지부의 행정조사를 말한다.



그 유형은 △정기조사 △기획조사 △긴급조사 △이행실태 조사가 있다.

정기조사는 지표점검기관(부당청구감지시스템, 본인부담금과다징수 다발생기관 등에 의해 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 기관), 외부의뢰 요양기관(공단 및 심평원의 급여사후관리 혹은 민원제보 및 타 행정기관의 수사 등의 과정에서 요양급여비용의 부당청구가 확인 혹은 인지돼 보험급여내역 전반에 대해 행정조사를 실시할 필요가 있다고 판단되는 기관) 등 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 기관에 대해 실시하는 통상적 현지조사다.



기획조사는 건강보험 제도개선 및 올바른 청구문화 정착을 위해 제도 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 현지조사로 ‘기획조사항목선정협의회’에서 조사대상 분야 및 기준 등을 심의해 기획조사 실시 전 조사 분야 및 조사 시기를 사전에 예고한다.



긴급조사는 거짓·부당청구 개연성이 높은 요양기관 중 증거인멸이나 폐업 등의 우려가 있는 기관 도는 사회적으로 문제가 제기돼 긴급하게 조사가 필요한 기관에 실시하는 조사며 이행실태 조사는 건강보험 및 의료급여 업무정지처분 기간 중 당해 처분을 편법적으로 회피할 우려가 높은 기관 혹은 불이행이 의심되는 요양기관 등에 대해 처분의 사후 이행 여부를 점검하기 위해 실시하는 조사를 말한다.



이같은 현지조사에서 확인된 부당청구 부분에 대해서는 건강보험은 건강보험공단이, 의료급여는 보장기관(시장·군수·구청장)이 각각 부당이득으로 환수하고 월평균 부당 금액 및 부당 비율에 따라 복지부장관이 업무정치처분 또는 과징금 처분을 부과하게 된다.



이외 의료법이나 약사법 등 타법 위반사항이 적발되면 자격정지 처분 등이 부과될 수 있다.



또 현지조사 대상기관 대표자 혹은 관계인이 서류제출명령을 위반하거나 거짓 보고한 경우, 검사·질문을 거부·방해 또는 기피한 경우 및 거짓청구가 확인되는 경우 형사처분의 대상이 된다.