“보장성은 강화하고 비급여는 관리 필요”

사무장병원 단속·건강보험 빅데이터 관리 등도 논의







[한의신문=윤영혜 기자]본란에서는 최근 국회가 발간한 ‘2016년도 국정감사 결과 보고서’를 통해 지난해 보건복지분야 국정감사에서 지적된 시정 및 처리요구사항 등을 살펴본다.



◇보장성 강화

지난 한 해 동안 국민건강보험공단(이하 건보공단)과 건강보험심사평가원(이하 심평원)국정감사에서 가장 많이 제시된 화두는 보장성 강화였다.



2015년 기준으로 4대 중증질환 보장률은 75.6%로 대통령 공약인 100%에 미치지 못하고 있다. 또 건보공단은 ‘뉴 비전’을 수립하면서 오는 2025년까지 건강보험 보장률을 70%로 제시했는데 이는 과거의 목표치인 80%보다 오히려 낮아진 수치다.



건강보험 중심의 의료서비스 체계를 구축하기 위해서는 건강보험 입원보장률을 OECD 평균인 90% 수준으로 향상시키는 것이 필요하며 현행 건강보험 적립금은 보장성 강화 목적으로 활용해야 한다는 지적이 계속해서 제기됐다.



4대 중증질환 보장성 강화 정책에도 불구하고 건강보험 보장률이 크게 개선되지 않고 있는데 국감에서는 특정 질환에 대한 보장성 강화 정책은 계층간 형평성 저해, 보편적 보장성 강화라는 건강보험 원칙 훼손 등 한계가 있어 그 예산을 전체적인 보험의 보편성 획득에 쓰는 것이 의료자원의 효율적 배분 측면에서 타당하다는 논의도 나왔다.



또 낮은 건보 보장률의 원인은 비급여가 많기 때문이라는 분석도 나오고 있다.



◇비급여 관리

환자들에게 부담이 큰 비급여 부분에 대한 관리가 필요하다는 지적 역시 여전히 제기되고 있다. 현행 의료법에서는 의료기관이 비급여 진료비용을 안내하도록 규정하고 있으나, 개별 의료기관은 소극적으로 안내를 하고 있는 실정이다. 비급여 진료비용 공개 제도가 도입됐으나 공개대상이 52개에 불과하고 이 중 32개는 이미 심평원 홈페이지에 공개되고 있는 내용으로 제도 개선 효과가 있는지도 여전히 의문이 제기되고 있다.



무엇보다 비급여 진료비 공개 대상이 병원급 이상 의료기관으로 한정돼 실질적으로는 상당수가 의원급 의료기관에서 발생하고 있다. 이에 따라 심평원에서 선제적으로 의원급 비급여 진료를 적극적으로 조사해 비급여 진료비 공개 대상을 확대할 수 있는 시스템을 갖추는 것이 필요한 것으로 확인됐다.



비급여 항목에 대한 진료횟수 등에 대해서도 일정한 기준을 세울 필요가 있는 것으로 확인됐다. 도수치료의 경우 산업재해보상보험이나 자동차손해배상보험에서는 자세한 기준이 있으나 건강보험에서는 의료기관의 자율에 맡기는 형태다.



이에 따라 심평원은 비급여 진료비용 공개항목 표준화를 추진 중에 있는데, 향후 공공의료기관 대상 시범사업 실시, 가격표시제 활성화 등 비급여 통제기전 내실화 방안을 모색할 필요가 있다는 의견이 나왔다.



비급여 진료를 표준화한 후에는 의료기관에서 의무적으로 사용하도록 하고, 전체 비급여 의료서비스에 대한 질·안전 관리 체계를 마련하는 등 비급여항목에 대한 관리를 강화할 필요가 있다는 것도 전문가들의 의견이다.



◇사무장병원

2016년 7월 기준, 사무장병원에 대한 환수금이 1조 3000억 원이나 이 중 실제 환수된 부당이득금 징수율은 7.65%인 900억 원에 불과해 논란이 되고 있다. 향후 유관기관과의 긴밀한 공조체제를 마련해 사무장병원을 강력하게 단속하고 의료기관 불법 행위에 대한 사전대응 체계로서 건보공단 내 의료기관관리지원단의 상시적 운영을 검토하고 더불어 강력한 민․형사상 처벌이 이루어져야 할 것으로 제안됐다.



사무장병원에 대해 효과적으로 대응하기 위한 방안으로는 체납 처분 위주의 징수활동 이외에 조기 채권확보를 위한 가압류 조치를 적극적으로 펼치고 건보공단 등이 적발하거나 수사결과를 통보받은 시점부터 진료비 지급 보류 조치가 가능하도록 하는 등의 제도 개선이 필요한 것으로 확인됐다.



실제 건보공단은 인천부평 A병원의 사무장병원 여부를 확인하는 과정에서 4차례 입장을 번복했고 이 과정에서 결국 사무장병원인 A의원은 법망을 피하게 되는 사례가 있었다. 이 같은 방만한 업무 행태에 대해서는 상급기관인 보건복지부가 철저하게 감사를 실시한다는 게 복지위원들의 지적이다.



또 의료생활협동조합이 사무장병원의 개설통로가 되고 있어 공정거래위원회가 의료생활협동조합 관리 업무를 건보공단에 위임한 바 있다. 그러나 이를 실행하기 위한 위탁수수료가 법적으로 명시되지 않아 향후 법률 개정을 통해 건보공단이 의료생활협동조합에 대한 관리 업무를 수행하는 것에 대해 수수료를 수납할 수 있는 근거를 마련해야 하는 게 과제로 남아 있다.



◇건강보험 빅데이터

건보공단은 2014년부터 국가기관, 공공기관, 학술연구, 학위목적 등의 사유로 기관이 보유한 건강보험 빅데이터를 외부에 제공하고 있다. 건보공단의 빅데이터를 활용해 의약품 안전사용을 모니터링 하는 등 의약품 관리 방안을 마련할 수 있을 것이란 긍정적 전망도 있지만 문제는 이 과정에서 개인정보 유출에 대한 우려가 계속해서 제기되고 있는 점이다.



향후 정보이용 보증료를 높게 책정해 원래 자료를 안전하게 수거할 때까지 이를 건보공단이 받아두는 방안, 개인 학위취득을 위한 빅데이터 제공은 재검토하는 방안 등이 거론되고 있다.



한편 건보공단이 빅데이터 사업을 통해 4억 원의 수수료 수입을 얻었는데 건강보험재정으로 운영되는 사업의 성격상 수수료가 과다하다는 의견이 많았다. 향후 정보제공 수수료와 정보제공방식(본원 방문) 등에 대한 개선이 필요할 것으로 보인다.