자동차보험 심사 청구, 주의사항은?

한의원 청구오류의 대부분이 ‘F코드’

자료 제출→심평원 처리결과 확인→진료비 청구







[한의신문=윤영혜 기자]지난해 자동차보험 진료비 심사 결과 청구 오류의 66%가 한의원에서 발생한 것으로 나타나 주의가 필요한 것으로 드러났다.



건강보험심사평가원(이하 심평원)에 따르면 지난해 처리한 자동차보험 진료비 심사금액은 1조6586억 원으로, 건수로는 1553만 건으로 확인됐다.



이 중 총 46만8492건이 청구오류로 분류됐다. 종별로 살펴보면 상급종합병원은 1만4414건, 종합병원 3만5084건, 병원 4만1113건, 요양병원 1905건, 의원 5만6421건, 한의원 30만7964건으로 한의원에서의 청구오류가 전체의 66%를 차지했다.



특히 한의원의 청구오류 중 87.3%인 26만8866건이 행정처리 미흡에 의한 단순 청구 오류인 ‘F코드’로 나타나 주의가 요구된다.



F코드는 구입증빙 자료 또는 비용산정목록표를 제출하지 않아 조정된 것으로, 보통 목록표를 누락시키거나 변경일자기재 착오, 비급여 코드 목록표 신고 누락 등이 해당된다.



‘자동차보험진료수가에 관한 기준’에 따르면 건강보험기준의 비급여 대상으로 상대가치 점수가 정해지지 않은 행위는 해당 진료에 소요된 실제 비용, 비급여로 정해진 치료재료 및 상한금액이 정해지지 않은 약제는 의료기관의 실구입가로 청구된다.



한의 청구의 경우 비용이 정해지지 않은 한의 물리요법인 ICT, TENS, 도인운동요법 등과 한방 관련 의약품인 복합 엑스제, 한방파스의 자료를 제출하지 않거나 신고된 금액과 다르게 비용을 청구해 삭감당하거나 조정당한 것으로 확인됐다.



한방생약제제의 경우 각 약제별로 비용산정목록표에 실구입가를 단가별로 각각 신고해야 한다. 동시에 실구입가를 확인할 수 있는 거래명세서 등 구입 증빙자료도 제출해야 한다.



특히 비급여 행위에 대한 비용산정목록표 등을 제출한 뒤 바로 진료비를 청구하지 말고 반드시 심평원의 ‘처리결과’를 확인한 뒤 진료비를 청구해야 심사조정되는 것을 면할 수 있다.



비용산정목록표 제출은 심평원 홈페이지의 '요양기관 업무포털서비스-자동차보험 신청 및 자료제출-비용산정 목록표 메뉴'를 통해 할 수 있다.



한편, 자동차보험 단순 청구오류로 인한 심사불능 및 삭감 사례가 발생함에 따라 심평원은 청구오류 수정·보완 서비스를 가동하고 있으며 의료기관은 심평원 요양기관 업무포털 내 자동차보험 항목에 접속한 후 이메일 신청, SMS 신청 등을 통해 도움을 받을 수 있다.