도수치료 규제하자 냉각치료로 이동…“비급여 ‘두더지 게임’ 중”

[한의신문] 지난 7월 도수치료가 관리급여로 전환된 가운데 유사 비급여 치료로 청구가 이동하는 이른바 ‘두더지 잡기식’, ‘풍선효과’ 의혹이 국정감사 도마에 올랐다. 신장분사치료의 건당 진료비는 두 달 새 91%, 체외충격파 치료는 29.8% 상승했으며, 일부 의료기관에선 도수치료를 시행하고도 신장분사치료 명목으로 청구했다는 의혹까지 제기됐다.

국회 보건복지위원회(위원장 이만희)는 16일 강원 원주시 국민건강보험공단 본부에서 국민건강보험공단(이사장 강청희)과 건강보험심사평가원(원장 홍승권)을 대상으로 국정감사를 실시했다.

◆ 비급여 21.8조원…국민 의료비 증가분 58% 차지

김교흥 의원(더불어민주당)이 제시한 자료에 따르면 비급여 진료비는 ’14년 11조2000억원에서 ’24년 21조8000억원으로 10조6000억원(94.6%) 증가했다. 비급여 본인부담률도 같은 기간 14.6%에서 15.8%로 상승했다.

국민이 병원비로 직접 부담한 의료비 증가액 7조3000억원 중 비급여 증가분은 4조2000억원(58%), 그 외 의료비 증가분은 3조1000억원(42%)을 차지했다.

김 의원은 “국민 의료비 부담을 키우는 주범이 비급여”라며 도수치료 관리급여 전환에 따른 유사 비급여 치료의 가격 상승과 청구행태 변화를 추궁했다.

◆ 도수치료 대신 신장분사치료로…실손청구액 2.3배 급증

김 의원은 도수치료의 관리급여 전환을 계기로 유사 비급여 항목인 신장분사치료로 청구가 이동하는 풍선효과를 지적했다.

‘신장분사치료(Cryotherapy)’는 고압의 극저온(영하 약 78°C 수준) 액화 이산화탄소나 냉각 가스를 통증 부위나 늘어난 근육에 분사해 피부 온도를 급격히 낮추는 비수술적 통증 치료로 알려져있다.

5개 손해보험사의 실손보험 청구자료를 분석한 결과, 신장분사치료의 건당 진료비는 올해 6월 3만4703원에서 8월 6만6330원으로 91.1% 상승했다. 같은 기간 청구 건수는 18만건에서 21만건으로 증가했으며, 실손청구액은 62억6000만원에서 144억원으로 약 2.3배 급증했다.

김 의원은 일부 의료기관에서 △도수치료 40분 시행 후 신장분사치료 명목으로 20만원 청구 △도수치료 40분·신장분사치료 5분 시행 후 신장분사치료만 20만원 청구한 사례를 제시했다.

특히 일부 의료기관에서 환자에게 신장분사치료를 받았다고 설명하도록 유도한 정황도 언급하며 “도수치료를 받았는데 진료비 내역에는 아예 없는 것으로, 이는 ‘의료법’ 제27조 제3항에도 위반되는 사항인 만큼 철저히 청구 적정성을 조사해야 한다”고 강조했다.

◆ 체외충격파 단가도 29.8%↑…자율규제 실효성 도마

체외충격파 건당 진료비도 6월 7만8653원에서 8월 10만2097원으로 29.8% 상승했다. 일부 의원에서는 치료비가 12만원에서 24만원으로 두 배 올랐으며, 다른 의원에서는 홈페이지에 7만~13만원으로 안내한 치료비를 최대 26만원까지 청구한 사례도 제시됐다.

의협의 자율 가이드라인이 치료 횟수와 적응증은 규정했지만 가격 상승은 통제하지 못했다는 지적이다. 김 의원은 “비급여라고 해서 과다하게 비용을 받고 있는데 관리가 전혀 안 되고 있다”며 공단의 관리 실태를 추궁했다. 이에 강청희 이사장은 “현재는 비급여 모니터링 위주로 하고 있고 세분류를 하고 있다”고 답했다.

김 의원은 비급여 진료에 진찰료·열치료·레이저치료 등 급여 항목이 동반 청구되는 점을 들어 건강보험 재정 부담을 우려했다. 이어 현행 비급여 보고자료가 연간 1~2개월분에 집중돼 있다며 △연중 청구 모니터링 △급여 동반 청구내역 분석 △허위·부당청구 의심기관 조사 의뢰 △건강보험·실손보험 데이터 연계를 요구했다.

특히 비급여 규제 이후 다른 항목으로 청구가 이동하는 현상을 ‘두더지 게임’에 빗대며 심평원·금융당국의 조사를 촉구했다.

강 이사장은 “비급여 모니터링과 관리에 최선을 다하겠다”고 밝혔다.

◆ 같은 진료비 확인제도인데…환불률 지역별 최대 10배 격차

건강보험심사평가원의 진료비 확인제도에서도 지역별 환불률 격차가 도마에 올랐다. 김 의원이 제시한 자료에 따르면 건당 약 380만원인 무릎 줄기세포 치료 관련 진료비 확인제도의 환불률은 서울 21.5%인 반면 경기 2.1%, 인천 2.5%로 최대 10배 이상 차이가 났다.

MRI 관련 환불률도 부산 35.2%, 서울 3.4%로 약 10배 격차를 보였다. 특히 ’22~’25년 부산은 4년 연속 20%를 웃돈 반면 서울은 3~8% 수준에 머물렀다.

김 의원은 홍승권 원장에게 “같은 시술인데 지역에 따라 환불받는 비율이 10배씩 차이 나는 것이 말이 되느냐”며 “지역본부마다 판단 기준이 다른 것이냐”고 따져 물었다.

이만희 복지위원장도 환불률 격차의 원인을 묻자 홍 원장은 “공개 항목과 관련된 부분은 거의 격차가 없는데, 비공개로 환자가 선택했다고 하는 부분에서 격차가 많이 나는 것 같다”고 답했다.

하지만 이 위원장은 “여전히 잘 이해가 되지 않는다”며 지역별 환불률 편차에 의문을 제기했다.