한의표준임상진료지침에 기반 한 임상경로(Clinical pathway) 개발의 의미와 목표

김종우 교수

(한의학정신건강센터장, 강동경희대한방병원)

한의표준임상진료지침은 한의학 임상 현장에서의 의료의 수준을 고도화하는 데 이바지하고자 개발되었다. 의료 수준의 고도화는 표준화와 공공화에 영향을 미쳐서 의료의 질을 향상시킬 뿐만 아니라, 향상된 의료가 국민에게 직접적으로 도움이 될 수 있는 제도나 사업으로 이어지는 것을 기대할 수 있다. 

그러나 한편으로는 지침이 한의계 현실을 충분히 반영하지 못하고, 근거를 찾아서 지침에 반영하는 제한적인 방법에 그치는 경우 자칫 한의의료 현장을 왜곡하고 심지어 고도화가 아닌 하향 평준화를 만들어 갈 수도 있다. 그렇기 때문에 이를 보완하는 작업은 필요하고 그 작업은 한의의료 현장 현실을 실제로 반영하는 것부터 시작이 되는데, 이를 임상경로의 개발을 통해 보완할 수 있다. 따라서 임상진료지침이 임상 현장에서 활용되기 위해서 이를 기반으로 하는 임상경로(Clinical pathway)의 제작과 보급이 함께 진행되어야 한다. 임상진료지침과 임상경로는 상호 피드백을 주면서 의료 현장의 고도화를 주도해 나갈 수 있다.

CP는 해당 의료기관이 추구하는 목표를 실현하기 위한 경로와 이 경로를 진행하기 위한 구성원과 자원의 활용을 정리하는 작업이다. 한의계의 임상 현장은 개원 한의원과 전문의 한의원, 한방병원 및 보건소로 진료의 형태를 다르게 가지고 있다. 그렇기 때문에 각각에 적합한 경로의 개발이 필요하다. 또한 한의계는 첫 번째 방문하는 의료기관으로써의 기능뿐 아니라, 타 의료기관을 방문한 이후에 대체나 보완진료, 혹은 협진의 목적을 달성하기 위해서 방문하는 경우가 많아서 이에 대한 고려도 필요하다. 경우의 수가 많은 만큼 각 특성에 부합한 CP를 만드는 것이 쉬운 일은 아니다. 

한의 진료 형태는 복합적 치료가 동시에 수행

한의 의료 현장에서는 고통과 장애, 질병이 혼재된 환자가 방문하게 된다. 일반적으로 전문의로 세분화되어 있는 양의 의료 현장과는 달리 복합적 문제를 가지고 방문을 하며, 타 의료현장에서의 진료에 만족하지 않은 경우, 혹은 보완이나 대체 또는 협진을 원하는 경우 등 방문의 목적조차 다양하다. 그래서 방문의 목적을 알아보고, 진단 및 감별진단과 평가를 수행을 먼저하고 이를 기초로 하여 진료가 진행된다. 

한의 의료는 양의 의료에 비하여 진단 및 평가에 있어 부족한 점이 있으므로, 수행되었던 결과를 이해하고, 필요할 때 검사를 직접 수행하거나 타 의료 기관에 의뢰하는 것도 CP에 담겨야 한다. 한의학의 진료 형태는 복합적 치료가 동시에 수행되는 경우가 많으므로 치료의 방법을 선정하고, 순서나 원칙을 정하여 시행되어야 한다. 또한, 진료뿐 아니라 환자의 질병 극복이나 관리와 예방을 위한 상담과 교육이 필요하고, 진료 종결에 관한 판단 역시 필요하다. 

이와 같은 임상 현장의 내용이 임상진료지침에 담겨 있지는 않다. 임상진료지침은 대부분 개별 행위에 대한 근거와 근거에 기반 한 권고 사항으로 정리가 되어 있으므로, 지침을 임상 현장에 적용하기 위해서는 실제 임상 현장에서의 수행 과정을 시간대별로 늘어놓고, 지침의 내용을 정리해 놓아야 하는데, 여기에는 지침 개발자와 임상 전문가 그리고 이를 활용하게 될 한의원 원장과 같은 사용자가 개발에 참여해야 한다. 그리고 이렇게 개발된 CP는 이후 임상진료지침의 개정 작업에도 도움을 주게 되어 서로 선순환의 발전을 도모하게 된다. 

개발된 CP는 기관 내 모든 조직이 공유하고 참여

CP를 수행하게 되면 각 임상 현장에서 진료를 수행할 때 필수로 수행할 작업을 정리하여 표준적인 진료를 담보하고, 선택할 수행 과제의 내용과 목적을 명확하게 하여 진료의 수준을 높일 수 있도록 도와준다. 그리고 해당 기관의 임상 진료에 한정하지 않고 타 의료 기관과의 협조 및 의뢰 등을 원활하게 할 수 있도록 한다. 

개발된 CP는 진료를 담당하는 기관 내의 모든 조직이 공유하고 참여하고, 이를 환자와 보호자도 인지할 수 있게 함으로써 의료를 투명하게 하고 수준을 높일 수 있게 된다. 해당 의료 기관의 표준 CP를 제작한 이후에는 각 의료 기관, 그리고 요양병원이나 전문 병원과 같은 특성을 가진 기관이 활용할 수 있다. 그리고 CP 개발에 대한 성과는 의료인의 진료에 있어서 필수 항목의 수행과 진료의 질 향상 및 팀원의 만족도 간의 상관성을 통하여 확인할 수 있다. 

한의계는 최근 수년 동안 임상진료지침의 개발에 매진하였다. 그리고 그 성과물을 실제적인 의료 현장에 활용하기 위해 CP 개발에 적극적으로 임하고 있다. 다만, 이번 사업은 전형적인 CP 개발과는 차이를 가지고 있으며 한계점이 있음을 미리 확인해 두어야 한다.

일정한 시간과 자원 등 명확한 진료 형태를 보이고, 해당 의료 기관에서 활용할 수 있는 경로의 개발이 원칙이지만, 한의계의 특징상 진료 패턴을 획일화할 수 없을 뿐 아니라, 각 의료 기관이 가지고 있는 인적, 물적 자원의 편차가 크기 때문에 기본이 되는 항목과 선택의 항목을 구별하여 제시될 수밖에 없다. 또한 한의계 임상 현장의 상황을 반영하려고 하였으나, 한의학의 진료가 KCD 진단 이후에 진료를 결정하기보다는 한의 진단 및 평가 이후에 진행되는 특징이 있기에 CP의 순서를 따라 함에 있어서 어려움이 있을 수 있는데, 진료의 고도화를 위해서는 극복해야 할 필요한 작업이라고 생각된다. 

그리고 한의학 임상 현장에서는 기관의 인적, 물적 자원에 따라 진료가 결정되고, 한의학의 특성상 다양한 치료 방법이 통합적으로 적용되는 경우가 많으므로 CP의 적용이 기관별로 달라질 수 있는데, 이는 한의학 임상 현장에서의 CP 개발의 모형화 연구가 필요함으로 정리된다. 

“CP 개발의 목표는 진료의 질을 높이는 것”

이번 CP 개발이 가지고 있는 목표를 정리해 보면, 해당 질환 및 장애를 진료할 때 필요한 절차를 명확하게 하고, 그 절차를 수행하면서 필요한 내용을 정리하여 임상 현장에서 진행하도록 하여 진료의 질을 높이도록 하는 것으로 정의할 수 있다. 그렇지만 한의 의료계의 현실 가운데 안타까운 것은 진료의 과정 이후에 결정되는 한약(첩약)의 선정 이후에 그동안의 모든 의료 행위인 측정, 관찰, 진단 및 감별진단, 평가가 한약 수가로 합쳐진다는 것이다. 

그렇게 한약 수가로 합쳐지면서 그동안의 의료 행위는 투명하게 정리되지 않고, 심지어는 생략될 수도 있다는 우려를 할 수밖에 없다. 각각의 의료 행위는 그 행위의 필요성과 난이도, 위험도, 이른바 상대 가치에 따라 평가되어 수가로 정립이 되어야 해당 행위가 제대로 수행이 되게 된다. 특히 이렇게 필수적 항목의 경우, 타 의료 체계에서의 수가처럼 한의 의료 체계에서 적용될 수 있도록 하여야 한다.

정신 장애 CP를 개발하면서 한의 의료 현장의 내용을 정리하자면 병력을 청취하고, 환자를 관찰하며, 다양한 정신 장애와 신체 질환을 감별해 내어야 하고, 해당 질환을 진단 및 평가를 하는데, 이때 한의학 상담, 구조화된 면담, 심리 검사 등이 수행되고 치료 계획을 수립하여 한약, 침, 정신요법과 여러 심신 중재가 들어가고 관리와 예방을 위해 교육이 진행된다. 이런 의료 행위를 하나씩 나열해 볼 때, 제대로 수가로 반영되는 것은 채 반도 되지 않고, 한약에 포함하여 처리되는 경우가 많다. 임상 경로의 개발을 통해서 해야 할 일이 더욱 명확해진 것이다. 

한의표준임상진료지침을 기반으로 하는 임상경로의 목표를 명확하게 제시하고자 한다. 진료를 수행함에 반드시 필요한 내용은 CP를 통해 정리되어 최적의 진료가 수행되고, 정당한 수가가 확립되며, 진료의 고도화를 이뤄 환자에게 도움이 되는 진료가 진행되는 것이 궁극적인 CP 개발의 최종 목표다.