보건의료계, 2015년 달라지는 건보제도는?

△ 4대 중증질환 건강보험 적용 확대

새해에도 암·심장·뇌혈관·희귀난치질환 등 4대 중증질환 진단과 치료에 필수적인 의료서비스에 대해 건강보험이 지속적으로 확대될 예정이다.

정부는 고액 의료비를 발생하여 가계에 큰 부담을 주는 4대 중증질환 보장강화를 위해, 지난 2년간 검사·시술·약제 125항목에 대해 건강보험을 적용하거나 보장 범위를 확대한 바 있다.

2015년에는 항암제, 유전자 검사법, 유방재건술 등 고비용 검사·시술·약제 등 200여 항목에 대해 건강보험을 혜택을 늘려간다는 계획이다. 우선 1월부터 청성뇌간이식술, 안구광학단층촬영 검사, 암환자 방사선 치료 등 다섯 항목에 대해 건강보험 급여가 확대되며, 2월부터는 수술을 받지 않았으나 중증인 심장·뇌혈관질환자도 본인부담률을 경감 받는 산정특례가 적용될 전망이다.



△ 3대 비급여 개선

지난해 2월 발표한 3대 비급여 제도개선 방향에 따라, 선택진료비·상급병실료·간병비 부담이 올해에도 단계적으로 줄어든다.

정부는 이미 2014년 선택진료비 부담 35%감소, 4·5인실까지 건강보험 적용, 간병부담 없는 포괄간호서비스 28개 병원에서 제공 등을 추진한 바 있다.

오는 8월에는 선택진료비와 관련 병원의 선택진료의사 비율을 현행 80%에서 65%로 낮추고, 원하지 않는 경우 선택진료를 받지 않을 기회를 확대할 예정이다. 또한 상급종합병원 등 대형병원의 경우 건강보험이 적용되는 일반병상 확보 의무를 현행 50%에서 9월까지 70%로 강화해 원하지 않는 상급병실 이용을 최소화 할 수 있도록 돕는다.

또한 별도의 간병 부담 없이 입원 치료를 받을 수 있는 ‘포괄간호서비스’ 병동을 현재 28개 병원에서 지방 중소병원 중심으로 더욱 확대하고 건강보험도 적용하게 된다.



△ 임플란트·틀니 보험급여 대상 확대

7월부터는 건강보험 지원을 받는 임플란트 대상자 범위가 70세 이상으로 확대·적용될 예정이다.

그동안 임플란트는 건강보험 적용이 안 되어 그 비용을 본인이 전액 부담하다 2014년 7월, 75세 이상 어르신을 대상으로 지원(건강보험 급여화)을 시작한 바 있다.

정부는 2016년 65세까지 적용 대상을 확대하여 의료비 부담을 완화하고 구강건강 증진에 도움이 될 것으로 기대하고 있다. 아울러 2012년부터 실시된 노인틀니 보험 적용(75세 이상)도 70세 이상으로 확대될 것으로 보인다.



△‘희귀질환치료제’ 환자 접근성 강화

희귀질환치료제의 경우 환자의 접근성 제고를 위해 경제성평가 특례제도를 신설한다.

그간 대체제가 없거나 환자수가 적어 상대적으로 통계적 근거생성이 곤란한 희귀질환치료제의 경우 경제성 평가가 곤란하여 보험등재가 지연되는 경우가 있었다.

앞으로 이러한 희귀질환약제는 제약사 신청가격이 ‘A7국가(미국, 영국, 독일, 프랑스, 이탈리아, 스위스, 일본) 최저 약가’ 이하 수준이면 경제성이 있는 것으로 인정하고, 이후 약가 협상을 거쳐 보험에 등재된다.

특례 대상 약제는 대체약제가 없고, 생존을 위협하는 심각한 희귀질환치료제로 환자수가 소수인 경우다.

정부는 등재 후 더 낮은 A7국가의 약가가 확인되면 국내 약가를 조정하여 환자 부담도 계속 낮추도록 하겠다는 방침이다. 이 특례제도는 관련 규정을 정비하여 오는 3월 중에 시행된다.