한방심사업무의 효율성 제고 방안

타 영역과 구별 독립적 한방전담심사기구 구성

심사상 요구되는 객관적 임상데이터 구축 강구





한방건강보험의 효율성 제고와 활성화를 위해서는 전문성 있는 한방심사인력의 확충 및 독립적인 한방심사 전담부서가 구성돼야 할 것으로 지적되고 있다.



한의원 경영적인 측면에서 현재 한방건강보험은 매우 중요한 역할을 담당하고 있다. 그러나 현재의 한방건강보험 심사기준은 한방임상현실을 고려치 않은 비합리적인 심사기준으로 이에 대한 개선 및 재정립이 필요한 시점이다.



현재와 같은 비합리적인 한방심사기준은 여러 가지 요인이 있지만 우선 한의학적인 특성 즉 용어·체계·질병분류 등에 대한 것은 심사인력이 제대로 이해하지 못한데 기인하고 있다. 이에 따라 한방의료의 전반적인 학문을 이해하는 한방전문심사요원의 양성이 절실히 필요로 하고 있다.



한방심사, 양의학 잣대로 평가 ‘어불성설’



한방심사인력 확충과 관련 중앙회 김현수 부회장(보험위원장)은 “한의학은 양의학적인 사고로는 이해 안되는 등 이러한 부분에 대해 착오할 수 있으므로 한방심사는 전문적인 심사인력이 수행해야 한다”고 밝혔다. 또한 김 부회장은 “한방건강보험의 효율성을 위해서는 기존 한방심사전문인력의 확충은 물론 한방에 대한 심사를 독립적으로 수행하게 해야 한다”고 밝혔다.

현재 건강보험심사평가원의 한방심사인력 현황을 보면 상근심사위원 1명이 근무하고 있고, 비상근심사위원으로는 심사평가원 본원 9명, 각 지원 34명 등이 근무하고 있다. 상근심사위원의 경우 한의사 1명, 약사 2명, 치과의사 1명을 제외하고 대부분 양방의사들이 상근심사위원으로 근무하고 있다.

건강보험 심사방법은 서면심사→정밀심사(요양기관 자료제출 요청)→현지심사 등을 거쳐 진행된다. 실제 심사는 1단계 심사평가원 직원심사, 2단계 심사위원 심사, 3단계 중앙심사평가조정위원회 및 분과위원회를 거치게 된다.

2001년부터 심사업무가 한의원 등 의원급은 해당 지원으로 업무가 이관되면서 심사직원의 분산에 따른 경력심사직원의 부족으로 한방에 대한 이해부족 등이 발생하고 있으며, 심사·기준 및 수가분석업무가 해당부서로 분산되어 심사 및 민원사항 등 제반 업무체계에 대한 문제점을 나타나고 있다.

또한 구체적인 심사적용과정에서는 일관성없는 심사적용 사례가 발생하고 있고, 한방심사기준과 지침에 대한 임의해석과 적용 등으로 지역간 혼란을 야기시키고 있으며, 심사담당직원이 한방심사경력이 없는 직원이 수행할 경우 전문성의 결여로 심사상의 문제를 야기할 수 있는 것으로 지적되고 있다.



지역간 임의해석 등 혼란 야기



심사기준 및 수가분석업무의 경우 심사기준부와 수가분석부에서 전담하고 있으나 한방담당 인력구조상 한방의 특성을 제대로 반영하기에는 미흡한 것이 사실이다.

요양급여비용심사는 보건복지부가 정한 심사기준에 근거하여 의학적으로 보편타당하고 경제적으로 비용 효과적인 방법으로 요양급여가 행해졌는지 여부를 공정하고 객관·타당하게 실시함을 목적으로 하고 있다.

한방의료는 우선 비용효과적인 면에서 타의료영역과 비교해 높은 효율성을 가지고 있으며, 앞으로 한방의료에 대한 신뢰를 높이기 위해서는 앞서 언급한 심사구조상의 문제점이 해결되고 심사상에서 요구하고 있는 객관적인 임상데이터 확보에 노력을 기울여야 할 것으로 지적되고 있다.

따라서 한방은 의과·치과와는 구별되는 특성을 가지고 있으므로 독립적인 심사 전담부서를 구성하고, 아울러 전문한방심사인력을 확보를 통해 이들이 한방심사와 관련한 심사·기준·수가분석 업무 등을 효율적으로 수행할 수 있도록 해야 할 것으로 지적되고 있다.