“실손보험 가입자의 한의약 선택권 침해 중단하라!”

[한의신문] 소비자주권시민회의(이하 시민회의)는 지난달 28일 성명서 발표를 통해 실손보험 가입자들의 한의진료 선택권 침해를 즉각 중단할 것을 촉구했다.

국민건강보험이 사회보험으로서 모든 국민에게 일반적이고 보편적인 수준의 의료서비스를 보장하는데 목적을 두고 운영되고 있지만, 국민건강보험만으로는 과중한 의료비 부담의 위험을 충분히 해소하기 어려운 상황에 직면해 있다. 이같은 건강보험의 공백으로 인한 비급여 의료비 부담을 완화하고자 등장한 것이 실손의료보험(이하 실손보험)으로, 건강보험이 보장하지 않는 비급여 의료비 부담을 대신 보장함으로써 국민의 실질적인 의료비 부담을 완화하는 역할을 맡게 됐다.

실제 2024년 말 기준 국내 실손보험 가입자(피보험자) 수는 4000만명에 이르고 있는 등 보편적인 의료보장 수단으로 자리잡고 있다. 하지만 지난 2009년 표준약관 개정 이후 실손보험 가입자는 한의 비급여 의료비에 대해서는 실손보험을 통해 보장받지 못하거나 특약 형태로 추가 보험료를 부담해야 보장받을 수 있게 돼 최근 실손보험에서도 한의의료를 보장해야 한다는 목소리가 높아지고 있다.

이와 관련 시민회의는 성명서를 통해 “당시 금융위나 금감원의 보도자료를 살펴보면, 한의 비급여 의료비를 실손보험의 보장 범위에서 제외한 것에 대해 ‘보험상품 단순·표준화’ 외에는 다른 직접적인 근거를 찾아보기 어렵다”면서 “당시 금감원은 해당 조치가 보장한도 확대 경쟁에 따른 피해를 예방하고, 의료 이용 과다로 인한 재정건전성 악화 가능성을 차단하기 위한 것이라고 밝혔지만, 한의 비급여 의료비를 실손보험의 보장 범위에서 제외한 정책적 판단의 이유나 통계적 근거 등은 제시하지 않았다”고 지적했다.

또한 시민회의는 “이처럼 명확한 근거 없이 한의 비급여 의료비를 실손보험의 보장 범위에서 제외한 조치는 한의를 적극적으로 이용하거나 필요로 하는 소비자들을 일반적인 실손보험의 대상에서 사실상 배제하는 결과를 초래했다”면서 “더욱이 이들은 일반적인 실손보험에 가입해 동일한 보험료를 납부하면서도 다른 가입자에 비해 상대적으로 낮은 보장을 받게 되는 불합리한 상황에 놓이게 된 것으로, 이는 단순히 실손보험 가입자 사이의 형평성 문제를 넘어서 국민의 의료선택권에 대한 중대한 침해로 평가할 수 있는 문제이며, 건강보험이 보장하지 않는 한의 의료서비스를 적극적으로 이용하거나 이를 필요로 하는 국민의 의료선택권을 실질적으로 제한하는 것”이라고 꼬집었다.

이후 이같은 문제점을 개선코자 국민권익위원회는 2014년 치료 목적 여부의 판단기준이 명확한 한의 치료 비급여 의료비에 대해서는 실손보험에서 보상하도록 개정할 것을 권고했지만, 아직까지 금융당국과 보험업계는 한의 치료 비급여 의료비 보장을 위한 실손보험 표준약관 개정에 여전히 미온적인 태도를 보이고 있다.

이와 관련 시민회의는 “이러한 미온적인 태도의 저변에는 한의 비급여 의료비가 실손보험의 보장 범위에 포함될 경우, 보험 가입자와 한의의료기관의 도덕적 해이로 인해 과잉의료 행위가 남발되고, 그로 인해 민간 보험의 재정건전성이 악화될 수 있다는 ‘잠재적 위험’에 대한 우려가 자리하고 있다”면서 “하지만 오늘날 실손보험과 관련한 과잉의료 행위로 인한 우려는 한의의료기관에만 한정된 것이 아니며, 한의의료기관이 실손보험 손해율 급등의 주요 원인이라는 객관적인 증거도 확인된 것은 아니다”고 밝혔다.

시민회의는 이어 “의료서비스를 이용하는 국민은 자신의 체질과 건강 상태에 따라 스스로 적절하다는 판단 아래 양방 의료서비스와 마찬가지로 한의 의료서비스도 선택할 권리가 있으며, 이는 제도적으로도 보장돼야 한다”며 “그러나 표준약관에서는 한의 비급여 의료비에 대한 실비 보상을 원칙적으로 배제함으로써 실손보험 가입자가 자신의 선호와 판단 아래 본질적인 측면에서 차이가 없는 한의 비급여 의료서비스를 선택할 가능성을 원천적으로 차단, 국민의 한의 의료서비스에 대한 의료선택권을 합리적 근거 없이 침해하고 있다”고 거듭 지적했다.

또한 시민회의는 “일각에서 갖고 있는 보험회사의 재정건전성이 악화될 수 있다는 ‘잠재적 위협’을 해소하기 위해서는 실손보험의 보장 범위에서 한의 비급여 의료비에 대한 보장을 전면적으로 배제하는 방식 대신, 보험금 지급 심사를 강화하거나 합리적인 보장 기준을 제한적으로 설정하는 등의 정교하고 덜 침해적인 대안을 통해 동일한 결과를 달성할 수도 있다”면서 “지금과 같이 한의 비급여 의료비를 전면적으로 실손보험의 보장 범위에서 배제하는 과도한 수단을 선택한 것은, 한의 비급여 의료서비스를 이용하고자 하는 실손보험 가입자의 의료선택권을 행정편의적인 발상으로 부당하게 침해하고 있다고 봐야 한다”고 말혔다.

시민회의는 또 “나아가 실손보험의 손해율 관리와 보험의 재정건전성 안정이라는 공익적 목표가 한의 비급여 의료서비스를 이용하고자 하는 국민의 건강권, 의료선택권, 평등권 등 본질적인 기본권을 과도하게 침해하면서까지 관철되어야 할 만큼 압도적인 가치라고 보기도 어렵다”면서 “즉 한의 비급여 의료비를 실손보험의 보장 범위에서 제외한 금융당국의 ‘실손 의료보험 표준화 방안’과 ‘보험업감독업무시행세칙’의 ‘표준약관’은 한의 비급여 의료비를 보장 범위에서 원칙적으로 배제함으로써 국민의 건강권, 의료선택권, 평등권 등의 본질적인 기본권을 과도하게 제한하고, 실손보험 가입자 사이의 보장 형평성에 어긋나는 불합리한 상황을 초래하는 원인이 되고 있다”고 덧붙였다.

특히 시민회의는 “금융당국은 실손보험 표준약관에서 한의 비급여 의료비에 대한 보장을 전면적으로 배제하는 대신, △비급여 항목별 특성 △의료서비스의 효용 △비용 효율성 △보험의 재정건전성에 미치는 영향 등을 종합적으로 고려해 그 구체적인 보장 범위를 세분화하고 합리적으로 조정할 수 있도록 근본적인 제도 개선에 나서야 한다”면서 “한의 비급여 의료비의 실손보험 보장 문제는 다양한 이해관계가 얽혀 있는 사안인 만큼 금융당국은 보험업계와 의료계, 그리고 소비자를 대표할 수 있는 시민사회 등과 충분한 논의와 협의를 거쳐 합리적인 개선 방안을 도출하는 것이 필요하다”고 강조했다.

시민회의는 이어 “오늘날 국민 다수가 자발적으로 가입할 만큼 보편적인 의료보장 수단으로 자리하게 된 실손보험을 통해 가입자 누구나 자신의 체질과 건강 상태에 따라 스스로 적절하다고 판단하는 의료서비스를 차별 없이 선택하고 이용할 수 있도록 해야 한다”며 “금융당국과 보험업계가 실손보험 가입자의 한의 의료선택권에 대한 과도한 침해를 중단하고, 한의 비급여 의료비를 실손보험의 보장 범위에서 전면적으로 제외한 ‘표준약관’을 합리적으로 개선해야 한다”고 촉구했다.