“간병보험 약관 꼼꼼히 확인하세요”…주요 유의사항 안내

#A씨는 병원에서 치매로 진단 후 입원치료를 받으면서 치매 간병비(진단비) 보험금을 청구했으나 보험사로부터 지급이 보류됐다. A씨가 가입한 보험약관에서 ‘치매상태로 (중략) 보행, 음식물 섭취, 목욕 등을 스스로 할 수 없는 상태’를 보상 대상으로 정하고 있지만 진단서 등에서 A씨가 기본적인 일상생활을 유지할 수 있다고 기재돼 있었기 때문이다.

#B씨는 골절로 인한 수술 및 입원 치료 중 한 업체를 통해 간병서비스를 이용하고 보험사에 간병인 사용 일당 보험금을 청구했다. 하지만 보험사는 B씨의 간병비 지급내역 확인이 불가하다며 보험금 지급을 보류했다.

초고령사회로 진입하면서 간병보험에 대한 수요가 증가하는 가운데, 불이익을 최소화하기 위해서는 보험약관을 잘 살펴봐야 한다.

금융감독원은 9일 간병보험 관련 주요 민원사례를 통해 보험가입자가 놓치기 쉬운 유의사항을 소개했다.

먼저 간병보험 소비자는 보험금을 지급받기 위해 간병 서비스 이용과 관련한 약관을 잘 살펴야 한다.

약관상 간병인의 정의에 따라 간병서비스를 제공받고 대가를 지급한 사실이 확인되지 않으면, 보험금 청구가 거절될 수 있기 때문이다.

실질적인 간병활동 여부가 명확히 확인되지 않거나, 카드전표 등이 제출되지 않으면 간병인 사용 계약서, 간병 근무일지 등 추가 서류 제출을 요청받을 수 있다. 때문에 서비스 이용 시 증빙 및 기록을 남겨야 한다.

일례로 간병서비스를 이용한 B씨는 퇴원 후 보험금을 청구했지만 그가 접수한 서류는 간병인 사용 영수증에 승인번호 등이 미기재돼, 국세청에 통보된 현금영수증에 해당하지 않는 것으로 보험사는 판단했다. 이에 B씨는 입금내역과 간병활동을 확인할 수 있는 추가 서류 제출을 요청받았다.

또 금감원은 간호·간병통합서비스를 제공받은 경우에는 간병인 사용 일당을 지급받지 못할 수 있다고도 설명했다.

간호·간병통합서비스는 전문간호인력이 사적 간병인이나 보호자를 대신해 간호와 간병을 제공하는 제도다. 해당 서비스는 급여 항목으로, 사적 간병 비용을 대상으로 하는 간병인 사용일당에서는 보험금 지급이 제한될 수 있다는 의미다.

다만 간호·간병 통합 서비스를 별도로 보장하는 담보에 가입한 경우에는 해당 약관에 따라 보험금을 받을 수 있다.

약관상 치매상태 기준에 해당하지 않는 경우에도 치매 간병비를 지급받지 못할 수 있다. 따라서 보험계약 체결 시 치매 간병비 지급요건에 해당되는 치매 진단확정, 치매상태 등을 확인하고 가입할 필요가 있다.

김충년 금감원 분쟁조정2국 팀장은 “보험가입자는 간병인의 정의 등 약관상 보험금 지급·부지급 사유를 꼼꼼히 살펴 보험금 청구 시 불이익이 없도록 주의해야 한다”며 “특히 간병서비스 이용 땐 실제 간병인 사용 사실을 확인할 수 있는 증빙 및 기록 등을 남겨둬야 한다”고 당부했다.

한편 보험 약관은 개별 보험사의 홈페이지 ‘공시실’ 메뉴에서 판매 시기별로 상품 조회가 가능하다. 판매 중단된 상품도 조회할 수 있다.