지난해 주진단 불가코드 기재율, ‘18년과 비교해 변함 없어

진료비 청구질병코드 정확도 향상을 위한 노력의 일환으로 건강보험심사평가원(원장 김선민·이하 심평원)이 중복코드 기재율 등 질병코드 모니터링을 실시하고 있는 가운데 최근 지난해 모니터링 결과를 발표했다.

질병코드 모니터링은 △중복코드 기재율 △평균 질병코드 개수 △주진단 불가코드 기재율 △병용 불가코드 기재율 등의 대상지표에 대해 지난 한해 동안 건강보험 행위별 심사결정분(입원·외래) 자료를 활용해 진행하고 있다.

이를 세부적으로 살펴보면 ‘18년 대비 ‘19년 주진단 불가코드 기재율(0.08%→0.08%) 및 병용 불가코드 기재율(0.11%→0.10%)은 비슷한 오류율을 보이고 있으며, 평균 질병코드 개수는 ‘18년보다 0.09개 증가했다. 또한 중복코드 기재율은 ‘18년 0.63%의 오류율을 보였지만 ‘19년 주상병과 유사한 부상병의 동시 기재 점검에서 주·부상병 불문 중복코드 기재 점검으로 지표산출식이 변경됨으로 인해 전체 기관 중복코드 기재율은 3.46%로 나타났다.

또한 오류발생기관의 기간별 추이를 살펴보면 ‘주진단 불가코드 기재율’은 전체 기관 대비 약 20%의 기관이 주진단 불가코드를 사용하고 있으며, 오류 발생기관의 기재율은 ‘18년(0.83%)과 비교해 ‘19년(0.81%)에 0.02%p가 감소하는 한편 전제 기관대비 중복코드 오류발생 기관은 전년도 대비 14.8%p( 71%→56%)로 나타났으며, ‘19년 중복코드 기재율 지표산출 방법의 변경으로 오류발생기관의 오류율은 33.45%로 확인됐다.

또 전체기관 대비 병용 불가코드 오류발생 기관수 비율은 전년도 대비 2.52%p(34%→32%) 감소했고, 오류발생기관의 병용 불가코드 오류율도 0.02%p(0.27%→0.25%) 감소한 것으로 나타났다.

이를 요양기관별로 보면 주진단 불가코드 기재율은 요양병원(0.73%)·중복코드 기재율은 의원(5.10%)·병용불가코드 기재율은 병원 및 한방병원(0.08%· 0.09%)에서 높게 나타났으며, 평균 질병코드 개수는 요양병원(4.41개)에서 가장 높게 나타났다. 또 주진단 불가코드·중복코드 기재율의 경우 요양병원의 오류율이 각각 3.48%, 42.12%로 가장 높고, 병용 불가코드 기재율은 한의원의 오류율이 2.17%로 가장 높았다.

이밖에 전체 기관의 진료행태별 현황을 보면 주진단 불가코드 기재율·병용 불가코드 기재율은 ‘18년 대비 입원의 오류율이 각각 0.09%p, 0.02%p 소폭 감소했으며, 중복코드 기재율은 ‘19년 지표산출식의 변경으로 전체 기관의 입원오류율은 2.58%, 외래 오류율은 3.47%로 확인됐다. 또한 평균 질병코드 개수는 ‘18년과 비교해 입원(0.04개↑), 외래(0.08개↑) 모두 소폭 증가했으며, ‘19년 입원에서 외래보다 2.4개 더 많이 사용한 것으로 나타났다.

한편 심평원은 중복코드 기재율 지표 산출방법이 변경됨에 따라 요양기관 업무포털내 질병코드 모니터링 지표조회에서 변경된 기준을 적용한 ‘중복코드 기재율 조회시스템’을 재구축해 운영하고 있다.