수술 부위 착오로 인해 다른 부위 수술 ‘주의’

수술 부위 확인 절차의 오류 및 누락으로 환자에게 중대한 위해가 발생하는 사례가 발생하고 있어 이에 대한 주의경보가 내려졌다.

의료기관평가인증원은 16일 ‘수술 부위 착오로 다른 부위 수술’을 제하로 한 환자안전 주의경보를 내리고, 이에 대한 환자들의 주의를 당부했다.

이번에 제시된 사례를 살펴보면 우선 오른쪽 4번째 손가락의 망치수지 질환으로 수술을 받기 위해 입원한 A환자의 경우 수술 당일 피부 절개 직전 집도의가 직접 영상촬영(c-arm)을 하는 과정에서 오른쪽 4번째 손가락에서 3번째 손가락으로 바꿔 잡은 상태로 수술이 진행됐으며, 수술 종료 후 X-ray 확인과정에서 다른 부위를 수술했음을 인지했고, 수술 당일 환자에게 설명 후 오른쪽 4번째 손가락 수술을 시행했다.

또한 좌측 8번째 늑골의 종양 절제수술을 받기 위해 입원한 B환자의 경우에는 수술 시작 전 X-ray 촬영을 통해 수술 부위를 확인하며 바늘로 표시했지만 소독 과정에서 바늘을 제거하고 수술을 진행, 수술 종료 후 수술 부위 확인차 시행한 X-ray 검사에서 다른 부위(좌측 7번째 늑골)로 수술한 것을 발견해 즉시 환자 및 보호자에게 설명 후 좌측 8번째 늑골 수술을 시행했다.

이에 환자안전 주의경보에서는 수술시 Time Out(마취 전, 수술 부위 절개 직전, 수술 후 회복실 이실 전 수술에 참여하는 모든 직원이 하던 일을 잠시 멈추고 △정확한 환자 △시술 부위 △시술방법 등을 확인하는 과정) 및 수술 분위 표시 미시행 또는 절차의 미준수 등의 위험요인이 있으며, 설명하고 동의를 받은 내용과는 다른 부위의 수술로 환자에게 신체적·정신적 손상을 줄 수 있는 만큼 수술 유형의 보건의료서비스를 제공하는 모든 보건의료기관은 주의해 줄 것을 당부했다.

특히 주의경보에서는 “안전한 수술 문화 정착을 위해서는 수술에 참여하는 의사의 적극적인 참여가 중요하다”고 강조하며, 수술 부위 표시를 할 때에는 수술에 참여하는 의사가 수술 전 표시를 하고, 좌우 구분·다중구조·레벨 구분이 필요할 경우 반드시 표시하며, 환자(의사소통이 어려운 경우 보호자)와 함께 수술 부위를 확인하고 표시하는 한편 표시 후 수술 부위 표시 확인서를 작성하고 서명해야 한다고 밝혔다.