제1차 국민건강보험종합계획(안) 무엇을 담고 있나? (4)

본인부담 체계, 경증질환 높이고 중증질환 낮추도록 개선



보험료율 인상율 평균 3.2%에서 안정적 관리

건강보험에 적합한 재정 추계모형 개발

공·사 의료보험 연계강화 대책 추진



지난호에서는 4대 과제 중 ‘의료 질과 환자 중심의 보상 강화’를 위한 추진과제인 △의료 질 제고 △적정 진료 및 적정 수가 보상을 위한 세부 추진과제들을 알아봤다.

이번호에서는 ‘건강보험의 지속가능성 제고’를 위한 추진과제 중 △건강보험 재정 관리 강화 △의료이용 적정화에 대해 살펴보겠다.





건강보험 재정 관리 강화

먼저 ‘건강보험 재정 관리 강화’를 위한 방안으로 △재원조달 안정화 △보험재정 관리·운영 체계 개선에 나선다.

재원조달 안정화를 위해 정부지원에 대한 현행 한시적인 지원 방식 및 적정 지원규모를 재검토하고 사회적 합의를 거쳐 2022년까지 법 개정을 추진한다.

보험료는 건강보험 보장성 확대와 보험료 부담이 균형을 이루도록 매년 보험료율 인상율을 적정수준(평균 3.2%)에서 안정적으로 관리하고 보험료 부과 대상 소득 확대 등을 통한 수입기반 확충을 병행해 추진할 방침이다.



보험재정의 투명성과 예측가능성, 안정성을 높일 수 있도록 관리·운영 체계도 개선한다.

우선 올해 건강보험 가입자 및 공급자간 합의에 기반한 건강보험 제도 고유의 특성을 존중하면서 민주적 절차를 통한 재정운영 투명성 확보 방안(보험료율 결정 근거, 재정전망 등 공개 확대)을 검토한다.

예측가능성을 높이기 위해 올해 단기보험 특성, 복잡한 수입·지출 변수 등을 반영한 시나리오 추계 등 건강보험에 적합한 재정 추계모형을 연구·개발하고 2020년에는 그간 추계들을 비교·분석해 객관적인 분석틀과 연구방법론을 도출, 추계모형에 따른 중장기 재정전망을 추진할 예정이다.



안정성은 급여청구 빅데이터 등을 활용한 보험급여 지출현황 분석 및 체계적인 재정 관리를 추진해 높인다.

올해 보험급여 항목, 요양기관, 상병, 환자, 재원일수 등 특성별 이용량 변화 및 지출에 대한 원인 분석 등을 통해 제도를 개선하고 재정투입의 효과성 확보를 위해 지출 특성 등을 고려한 분야 또는 항목 대상으로 건강보험 재정 내 구분계리해 운영하는 방안도 검토된다.



의료이용 적정화

‘의료이용 적정화’ 방안으로는 △가입자의 합리적 의료이용 지원 △공·사 의료보험 연계강화 대책이 추진된다.

가입자의 합리적 의료이용 지원을 위해 법정본인부담 체계를 경증질환은 높이고 중증질환은 낮추는 방향으로 개선하고 의료전달체계 개편 등과 연계한 실효성 있는 제도 개선 방안을 2020년에 마련할 계획으로 올해에는 의료 이용·제공에 미치는 영향, 타 제도와의 관계 등 운영평가를 실시하고 대상질환·항목·적용방식 등을 종합적으로 검토한다.

의료이용도 관리한다.



극단적인 과다·과소 의료이용에 대한 급여 기준과 과다(과소) 이용 컨설팅·서비스 연계 등 관리체계를 2020년에 마련할 예정이다.

먼저 낮은 본인부담으로 의료필요 대비 과다 의료이용 가능성이 존재하는 차상위 본인부담 경감 대상자부터 시범 실시하고 단계적으로 확대하고 가입자의 합리적 의료이용 유도를 위해 의료기관 이용내역, 의료기관 관련 정보 등의 제공을 강화한다.



단계적으로 건강보험과 실손보험 간 역할 재정립에 들어간다.

올해 실손보험 보장내용이 의료이용과 건강보험 급여 지출에 미치는 영향을 분석해 보장범위 조정을 검토하고 2021년에 의학적 비급여의 급여화 등 공보험 체계개편에 맞춰 실손보험의 보장 영역 변경 등 역할 재정립을 추진할 계획이다.

또 올해 연계 관리위원회 설치, 실태조사 및 제도개선 권고 등 법적 근거를 마련하고 2020년에 전체 의료비 부담 적정화 관점에서 민간의료보험 및 의료보장을 담당하는 자동차보험, 산재보험 등 각종 제도와의 합리적 역할 분담 방안도 검토한다.