제1차 국민건강보험종합계획(안) 무엇을 담고 있나? (2)

만성질환 관리에 한의 운영 모형 및 수가 적용 방식 개선 추진



일차의료 교육·상담 체계 개발 및 공통수가 포괄적용…한의 등 확대

장애인 건강관리에 한의 운영 모형 도입

협진 성과 높은 기관 차등 보상하는 수가 모형 시범 적용

방문진료 위한 지역중심 수가 모형 개발 및 방문의료 활성화







평생 건강을 뒷받침하는 보장성 강화를 위한 추진과제 △국민의료비 부담 경감 △환자 중심 통합서비스 제공 △예방중심 건강관리 기능 강화 중 지난 호에서는 ‘국민의료비 부담 경감’을 위한 세부 추진과제를 알아봤다.

이번 호에서는 ‘환자 중심 통합서비스 제공’과 ‘예방중심 건강관리 기능 강화’를 위한 세부 추진과제를 구체적으로 살펴보겠다.

‘환자 중심 통합서비스 제공’ 을 위한 세부추진 과제로 △입원-퇴원-재가복귀 연계 강화(지역사회 노인 통합 돌봄계획 관련) △협진 및 재활의료 제공 활성화 △거동불편 환자의 방문의료 활성화를 추진한다는 계획이다.



입원-퇴원-재가복귀 연계 강화



‘입원-퇴원-재가복귀 연계 강화’는 의료기관 내 (가칭)환자지원팀이 환자별로 입원부터 퇴원까지 치료계획 및 퇴원 이후 서비스 연계 등을 통합 관리하는 것이 기본 방향이다.

입원부터 퇴원 전까지는 환자의 의료·돌봄·경제사회적 요구도 등을 종합 평가해 다학제 치료, 협진, 재활 등을 포함한 통합 치료계획을 수립하고 퇴원 후에는 의료이용 필요시 거주지 인근 의료기관 의뢰(회송), 방문진료, 지역사회 복지·돌봄 등을 유기적으로 연계하는 것.

정부는 이를 위해 대상환자 군 선정기준, 운영모델, 평가도구, 유형별 수가 체계 등을 마련하기 위한 연구용역과 시범사업을 거쳐 단계적으로 도입한다.

급성기 이후 회복기 단계에서 현재는 급성기 15일, 요양병원 6개월 이후 체감제를 적용하는 2개 유형만 운영하고 있지만 앞으로 다양한 의료기관·질환별 특성을 감안, 입원료 체감제 적용 기준을 체계적으로 차등화 하는 방안을 검토한다.



협진 및 재활의료 제공 활성화



‘협진 및 재활의료 제공 활성화’에서는 의·한 협진 2단계시범사업 평가를 토대로 올해부터 협진 환자에 대한 치료 효과 등이 높은 기관을 차등화 보상하는 수가 모형을 시범 적용하고 내년에 급성기-회복기-유지기 단계별 조기 (집중)재활치료 및 조기 사회 복귀를 촉진하는 재활의료 수가 개편방안을 마련할 예정이다.

여기에 단계별 기관간 기능 정립 및 전문화, 지역사회 통합돌봄 연계 등이 포함된다.

또 병·의원-대형병원간 원격협진 모형 개발 및 의료인간 협진 플랫폼을 구축하고 올해 적정 플랫폼을 통한 협진 의뢰, 자문 제공 등에 건강보험을 적용한다.



거동불편 환자의 방문의료 활성화



‘거동불편 환자의 방문의료 활성화’ 과제의 기본 방향은 계획 수립, 방문, 교육, 환자관리 등 방문요양급여에 대한 수가체계를 마련하는 것이다.

올해부터 거동이 불편해 의료기관 내원이 어려운 환자를 대상으로 지역 중심 수가 모형을 개발하고 시범사업 등을 통해 활성화시킨다.

2020년부터는 의료인, 약사, 영양사, 물리치료사, 작업치료사 등 다양한 보건의료 인력으로 구성된 방문의료팀을 통해 환자 상태에 적합한 계획 수립, 교육·상담, 진료·간호·복약지도·재활·영양관리 등의 서비스를 제공할 계획이다.

‘예방중심 건강관리 기능 강화’를 위해 진행될 세부 추진과제는 △국가건강검진 효과성 제고 △일차의료 중심의 포괄적 만성질환 관리 강화 △교육·상담 활성화 △장애인 건강관리 강화다.



국가건강검진 효과성 제고



‘국가건강검진 효과성 제고’는 국가건강검진 제도 개선과 함께 건강보험과의 연계를 강화하고 제3차 국가건강검진 종합계획(‘21~‘25)을 통해 보완하는 방향으로 추진된다.

올해 20~30대 피부양자(직장) 및 세대원(지역) 등을 건강검진 대상에 포함해 사각지대를 해소하고 건강검진 항목 등에 대한 효과성 연구를 통해 의학적 근거를 마련하고 사회적 공감대를 형성해 제도를 지속적으로 정비해 나간다. 현재 일반건강검진 목표질환 17개 별로 타당성 평가연구를 진행 중이다.

사후관리를 강화하는 방안으로는 올해 건강검진 결과 고혈압, 당뇨 확진자의 경우 포괄적 만성질환 관리와 연계해 지속 관리되도록 맞춤형 검진바우처 시범사업을 실시하고 2021년에 건강검진 및 사후관리 참여도 등에 따라 건강보험의 보장수준을 차등화하는 법정본인부담 체계개편을 검토, 필요시 시범사업을 실시한다는 방침이다.

재정적인 부분에서는 2020년에 건강보험에 지원되는 건강증진기금 전입금을 주 재원으로 별도 계리해 예방·건강증진 분야에 포괄적으로 활용할 예정이다.

일차의료 중심의 포괄적 만성질환 관리 강화



‘일차의료 중심의 포괄적 만성질환 관리 강화’를 위해서는 올해부터 의원급에서 환자관리계획 수립, 지속적 관찰·관리·평가, 적절한 교육·상담 등을 제공하는 포괄적 관리모델을 도입·확산하되 고혈압, 당뇨병부터 우선 실시하고 의원에서 관리 가능하며 필요도 높은 진환을 선별해 대상질환을 점진적으로 확대해 나간다.

특히 한의, 치의에서 효과적으로 관리 가능한 질환의 별도 운영 모형과 만성질환 관리 수가 적용 방식 개선 등을 올해부터 종합적으로 마련한다.

이와 함께 기존 유사한 시범사업들(지역사회 일차의료 시범사업 및 만성질환관리 수가 시범사업, 의원급 만성질환관리제 및 고혈압·당뇨병 등록관리사업 등)을 단계적으로 통합하되 의원급 만성질환관리제는 진행 상황에 따라 조정·통합 등 개선을 추진한다.



교육·상담 활성화



‘교육·상담 활성화’는 교육·상담의 효과성이 큰 분야를 선정해 점차 확대하되 시범사업을 통해 환자 특성에 맞춘 교육·상담 제공 절차, 교육 과정 및 내용 등을 표준화한 후 제도화를 추진하는 방향으로 진행된다.

이를 위해 일차의료(의과)에 적합한 교육상담 체계부터 개발하고 단계적으로 종별·직역별 확대 및 공통수가 포괄적용 등이 추진된다.

올해 의원급 외과계 수술 전·후, 내·외과계 만성질환 등에 우선 적용하고 2021년부터 병원급에서 효과성이 큰 질환을 선별해 확대한다.

또한 2020년부터 단계적으로 한의과, 치과, 약국 등의 교육·상담 수요, 대상 질환 등에 대한 연구를 통해 확대 방안이 진행되며 중장기적으로 3차 상대가치 개편시 기본진료료 개편 등과 연계된다.



장애인 건강관리 강화



‘장애인 건강관리 강화’는 주치의 등록을 통한 중증장애인의 포괄적 건강관리 모델을 확대하는 방향으로 이뤄진다.

포괄평가·계획, 교육·상담, 진료 의뢰·연계, 방문진료, 주 장애 관리 등 시범사업을 통해 적정 운영모델을 마련한 후 제도화한다.

무엇보다 올해부터 장애아동에 특화된 주치의 모형, 한·치의 분야에서 효과적으로 관리 가능한 운영 모형 등을 단계적으로 도입할 예정이다.