이제는 첩약 건강보험 급여화다 完

첩약 건강보험 급여화 시범사업 구체적 모델 ‘제시’

전국 한의의료기관 대상으로 진행돼야…대상질환은 6개·12개로 구분 제시

지불방식은 ‘부문별 정액지불모델’ 또는 ‘행위별·정액약가 지불모델’ 바람직

‘보건복지부-국민건강보험공단-시범사업평가단’ 체계로 시범사업 추진



[편집자 주] 본란에서는 지난 2월1일 공개된 ‘첩약 건강보험 보장성 강화를 위한 기반 구축 연구’ 최종보고서에 대해 각 주제별 세부적인 내용을 소개한다.

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보고서에서는 첩약 건강보험 급여화 시범사업을 통해 첩약 급여방식의 기술적 문제점과 첩약 급여의 재정적 파급효과를 파악함으로써 사업의 확대 타당성을 판단하는 한편 사업 확대시 개선방안을 도출하기 위한 시범사업 모델을 제시했다.

시범사업의 대상기관은 첩약의 경우에는 1984년부터 1986년까지 소규모 시범사업을 거친 사례가 있는 만큼 급여 대상 질환을 제한하는 조건에서 전국 단위의 모든 한의의료기관을 대상으로 하는 것을 우선적으로 고려해야 한다고 제안했다.



대상 질환은 선정기준에 부합하는 좁은 범위의 질환에 대해 적용하는 방식과 질환의 범위를 늘리되 재정을 고려해 적용 대상을 한정하는 안을 검토할 수 있을 것으로 보고 있다. 이에 따라 ‘1안’으로는 급여 후보질환 중 우선순위가 높은 요통, 기능성 소화불량, 알러지 비염, 슬통, 월경통, 아토피 피부염 환자에 대해 적용하는 방식과 함께 ‘2안’으로는 1안의 질환에 갱년기장애, 관절염, 뇌혈관질환 후유증 관리, 우울장애, 불면증, 치매 등 6개 질환을 추가하되 재정 지출규모가 큰 요통, 관절염 등의 경우는 65세 이상 환자로 급여 대상을 제한하는 방식을 제시했다.



또 지불방식은 개별 약재에 대한 약가 관리의 행정적 부담을 고려, ‘부문별 정액지불모델’ 또는 ‘행위별·정액약가 지불모델’이 적정한 방안으로 제안됐다. 단 첩약 진료의 세부행위별 수가에 대한 결정이 시범사업 개시 전에 완료되기 어려운 경우에는 시범사업 진행시 ‘포괄지불모델’을 검토하는 방안도 가능할 것이라고 전제했다.

또한 수가는 ‘포괄지불모델’로 시범사업이 진행된다면 산업재해보상보험에서 고시하고 있는 보상수준으로 첩약 수가를 산정하는 것이 우선적으로 고려될 수 있으며, 시범사업 이전에 첩약 진료의 세부행위료가 결정이 가능한 경우에는 상대가치 평가에 기반한 수가를 활용하는 것이 적절하다고 밝혔다.



이와 함께 시범사업 추진체계는 ‘보건복지부(시범사업 추진 총괄)-국민건강보험공단(시범사업 운영)-시범사업평가단’의 큰 틀 아래 건강보험심사평가원이 급여비용 심사 및 청구행태 모니터링을 진행하고, 시범사업평가단은 자문기구 및 시범사업기관의 협조 아래 관련 업무를 진행하는 방식으로 구성했다(도표 참조).



특히 시범사업평가단의 경우에는 △시범사업 운영 관리 △교육 및 모니터링(시범기관 사전교육, 청구 및 지급 자료 등을 통한 주기적 모니터링, 의료 제공자 및 이용자 만족도 조사) △연구 및 조사(환자자료 수집 및 현황 관리, 자료 분석 및 평가) △자문기구 운영(보건복지부, 심평원 및 유관 단체 등) 등의 역할을 수행하게 된다.



보고서에서는 “시범사업 평가는 급여 첩약의 처방 및 제공형태 파악, 부작용 보고체계 구축 및 보완 방안 마련, 첩약의 급여화를 통한 일반국민의 만족도 파악, 의료 제공자 및 이용자 측면에서의 2단계 사업에 대한 제언 등을 목적으로 실시된다”며 “이를 위해 모니터링, 만족도 및 단기 효과, 시범기간 내 건강보험 청구자료를 통한 첩약 이용 및 제공 현황, 부작용 보고 등의 다양한 방안으로 추진될 계획”이라고 밝혔다.