이제는 첩약 건강보험 급여화다 07

첩약 다빈도 질환 및 임상 근거 바탕 33개 대상질환 우선순위 제시



요통, 기능성 소화불량, 알러지비염, 슬통, 월경통, 아토피 피부염 등의 順

중국·일본서도 첩약의 특성 적용해 ‘질환 기준’ 방식으로 급여 적용



[편집자 주] 본란에서는 지난 2월1일 공개된 ‘첩약 건강보험 보장성 강화를 위한 기반 구축 연구’ 최종보고서에 대해 각 주제별 세부적인 내용을 소개한다.

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보고서에서는 △한의약 특화질환 기반 질환 후보군 도출 △다빈도 첩약 이용 질환 순위 배열 △임상적 근거로 우선순위 조정 등의 과정을 거쳐 첩약 건강보험 급여시 적용할 대상 질환의 우선순위를 제시했다.

우선 대상질환은 문헌·데이터 분석, 사례 수집 및 전문가 논의를 통해 169개 질환을 1차로 도출하고 이어 질환명이 구체적이지 않거나 한의의료와 관련성이 적은 질환, 중복되는 질환, 첩약 이용도가 현저히 낮거나 첩약이 치료용으로 사용되기 어려운 질환 등을 배제해 33개 최종 후보질환군을 추출했다.

이들 질환들에 대해 한국의료패널 데이터에서 한의 병·의원을 이용한 외래환자의 치료용 첩약 이용금액을 질환별로 산출한 결과를 활용해 다빈도 첩약 이용 질환 순으로 우선순위를 두었다.

이와 함께 한의표준임상진료지침에 의해 임상적 근거를 바탕으로 재배열한 결과 요통, 기능성 소화불량, 알러지비염, 슬통, 월경통, 아토피 피부염, 갱년기장애, 관절염, 뇌혈관질환 후유증 관리, 우울장애, 불면증, 치매, 과민성 장증후군, 급성 상기도감염, 암 후유증 관리, 산후합병증 관리, 화병, 변비, 불안장애, 수술후증후군, 경항통, 만성 기관지염, 안면신경마비, 어지럼증, 골다공증, 난임, 유산, 견비통, 빈혈, 질염, 자율신경 기능이상, 방광염, 임신중 과다구토의 순으로 첩약 급여 우선순위를 도출했다.



‘질환 기준’ 및 '질환 및 처방 기준’ 등

급여 적용방식 제안

특히 보고서에서는 급여기준 처방 여부에 대해 △질환 기준 급여 적용 △질환 및 처방 기준 급여 적용의 방식을 제안하며, 이들 방안에 대한 근거 및 고려사항 등도 함께 제시했다.

우선 질환 기준 급여 적용의 방식은 급여가 되는 질환만 정하고, 질환에 따른 처방을 제한하지 않는 방식으로, 중국·일본 등 첩약을 급여하고 있는 국가 모두 선택하고 있는 방식이다.

보고서는 이어 이 같은 방식으로 운영할 경우에는 △동일한 질환에 대해 제제 사용과 첩약 사용의 기준을 정하는 문제 △동일 질환이라도 질환 경중의 차이 △가감 등을 통해 환자 맞춤형 투약이 필요한 경우 첩약 사용 △환자의 불편감 및 요구도 △처방의 적합성 등 평가에 관한 문제 △처방 공개를 통한 한의사의 자율적 질 관리 도모 △첩당 약재 용량 또는 약제비 상한금액 설정을 통한 과다 지출 방지 △전문가 심사체계, 부작용 보고시스템 등을 통한 처방 적합성 평가 등이 고려돼야 한다고 제안했다.



질환 및 처방 기준 방식,

임상현장에서 낮은 실효성 ‘우려’

이와 함께 급여 질환을 지정함과 더불어 질환별 기준 처방을 제시해 지정된 질환 및 처방 범위 내에서만 급여를 적용하는 ‘질환 및 처방 기준 급여’ 방식은 첩약 급여화의 취지에도 벗어나며, 임상 현장에서 낮은 실효성과 청구 왜곡을 초래할 수 있을 것이라는 우려를 제기했다. 현행 보험제제에서도 자가 처방을 허용할 수밖에 없는 만큼 질환별 기준처방을 설정하는 것은 의미가 없다는 것이다.

보고서에서는 “기준처방이 없을 경우에는 행정비용 최소, 체질별 맞춤처방이 가능하다는 장점이 있으며, 단점으로는 청구 상병 왜곡 가능, 적정처방에 대한 심사기준 부재 등이 우려된다”며 “반면 기준처방이 있을 경우에는 평가 및 심사의 근거를 확보하지만, 첩약의 맞춤치료 특성을 제한할 가능성이 있고 기준처방 관리 등에 행정비용이 소요되는 단점이 있다”고 설명했다.

이어 “각각의 경우마다 장단점이 존재하지만 기준처방이 없는 경우에는 처방시 약재수, 총량, 총 약제비 등에 대한 기준 제시가 필요할 것이며, 기준처방이 있을 경우는 기준처방 범위에 대한 합의가 필요하며, 가감 허용기준에 대한 마련돼야 한다”고 덧붙였다.



가격탄력성 및 다양한 기준 적용해

경우별 재정추계 제시

한편 이번 보고서에서는 한의원경영수지분석 등의 기존 자료를 활용해 첩약의 급여 수가 및 이용량을 구한 후 이를 바탕으로 연간 총 첩약 이용량 및 이용량 증가를 예측하는 방법으로 가격탄력성 및 산업재해보상보험 등의 수가 기준, 상대가치 산출 수가 기준, 원가분석 산출 수가 기준 등으로 나눠 재정추계를 제시했다.

이에 따르면 -1.6662의 가격탄력성을 적용할 경우에는 △산업재해보상보험 등의 수가 기준: 5566억원 △상대가치 산출 수가 기준: 5797억원 △원가분석 산출 수가 기준: 6434억원으로 산출됐으며, 가격탄력성 -0.9273을 적용했을 때는 △산업재해보상보험 등의 수가 기준: 4244억원 △상대가치 산출 수가 기준: 4436억원 △원가분석 산출 수가 기준: 4979억원으로 추계됐다.