민간보험, 본인부담상한액 초과 금액 임의 지급 거절

한국소비자원 "본인부담상한액 도입 취지와 맞지 않다" 지적



본인부담상한제 관련 소비자상담 유형별 분석(한국 소비자원 제공).



[한의신문=민보영 기자] 실손의료보험사가 본인부담상한액 초과 금액에 대해 대해 자체 지급 거절거하나 감액하는 등 보험금을 제대로 지급하지 않고 있다는 지적이 나왔다.



1일 한국소비자원의 자료에 따르면 지난 2014년부터 올 해 7월까지 '1372소비자상담센터'에 접수된 본인부담상한제 관련 소비자 상담은 총 62건으로 2014년 대비 237.5% 증가한 것으로 나타났다.



본인부담상한제는 건강보험 가입자가 1년 동안 낸 의료비 중 개인별 상한 금액을 초과한 본인부담금액을 건강보험재정에서 돌려주는 제도다. 고액·중증질환에 대한 가계 진료비 부담을 덜고 의료 접근성을 높이기 위해 도입됐다. 지난 2009년 9월에는 실손의료보험 표준약관에 '보상하지 않는 사항'으로 본인부담상한제가 포함됐다.



전체 상담 중 25.8%(16건)는 실손의료보험 표준약관 제정 이전에 체결된 계약임에도 이를 소급적용하지 않은 채 보험금을 지급하지 않은 것으로 나타났다.



유형별로는 보험사가 본인부담상한액을 임의로 정해 청구 보험금을 삭감하거나 지급하지 않는 등 지급을 제한한 경우가 전체의 33건에 해당하는 53.2%로 가장 많았다. 기존에 지급한 보험금의 환수를 요구한 경우는 38.7%(24건)으로 그 뒤를 이었으며, 반환 각서를 작성하게 한 후 보험금을 지급한 경우가 8.1%(5건)을 차지했다.



보험사마다 본인부담상한제의 적용 여부와 시기, 방법 등을 제각각 관리해온 점도 문제로 지적됐다.



생명·손해보험협회의 '실손의료보험 보험료 비교공시' 대상 24개 보험사 중 자료를 제출한 20개사의 본인부담상한제 적용실태를 조사한 결과, 1개사를 제외한 19개 보험사가 본인부담상한제를 적용하고 있었다.



이들 20개 보험사 중 본인부담상한제 적용 실태를 관리하고 있는 보험사는 40%에 해당하는 8개사에 불과했고, 본인부담상한제를 적용한 경우는 지난 해와 2014년 대비 312.1% 증가한 것으로 나타났다.



자료를 제출한 보험사 중 65%에 해당하는 13개 보험사는 소비자에게 건강·장기요양보험료 납부 확인서 제출 등으로 본인부담상한액을 추정, 보험금을 감액하거나 지급하지 않았다.



그런가 하면 6개 보험사(30%)는 최고상한액을 기준으로 보험료를 산정하는 등 보험사마다 본인부담상한제 적용 시기와 방법을 모두 달리 하고 있었다.



이에 대해 국민건강보험공단은 "본인부담상한제 환급금을 보험사 차원에서 공제, 지급할 경우 보험사의 사익을 우선해 건강보험의 보장성을 축소하게 되는 것"이라며 "이는 국민건강보험법과 본인부담상한제 도입 취지 등을 고려할 때 타당하지 않다"고 밝혔다.



한국소비자원은 "본인부담상한제가 고액·중증질환에 따른 가계 부담을 덜기 위해 도입된 점, 실손의료보험료가 개인소득에 따라 차등 책정되지 않는 점, 동일한 계약 조건 하에서 보험금은 형평성 있게 지급돼야 하는 점 등을 고려하면 본인부담상한제 적용은 개선돼야 한다"고 지적했다.