건보공단, 진료비 거짓·부당청구 신고인에게 포상금 지급

국민건강보험공단(이사장 김종대)은 지난달 26일 ‘2014년도 제2차 중앙포상심의위원회’를 개최하고 건강보험 요양급여비용을 거짓·부당하게 청구한 요양기관을 신고한 20명에게 포상금 2억 3358만원을 지급키로 의결하였다.



이날 심의·의결한 건은 거짓·부당한 방법으로 총 45억 9756만원의 요양급여비용을 청구한 요양기관들이며, 포상금 총액은 전체 거짓·부당 청구금액의 5.1%에 해당한다.



이 중 공단의 환수결정에 대하여 소송이 진행 중인 의료법 위반(의료기관 개설기준 위반) 7건(포상금 1억 7751만원)에 대해서는 소송 종료 또는 불복제기기간 종료 시까지 포상금 지급을 보류했다가 부당청구 사실이 확정된 후 지급키로 하였다.



이번 포상금 최고액은 의료기관을 개설할 수 없는 자가 의사를 고용하여 의료기관을 개설한 ‘개설기준 위반’ 신고 건(일명 사무장병원)으로 1억원이 지급될 예정이며, 이 기관은 2008년에 개설하여 2010년까지 19억 9640만원의 요양급여비용을 부당하게 지급받았다가 적발되었다.



주요 부당청구 유형으로는 의료기관 개설기준 위반(사무장병원) 7건, 의사･간호사 수에 따라 진료비가 가산되는 의료인력가산 부당청구와 진찰료 산정기준 위반 그리고 무자격자 방사선 촬영이 각 2건이었으며, 이 외 비상근 영양사를 상근하는 것으로 신고한 환자식대가산 부당청구, 허위입원 및 가짜환자 만들기, 공단 건강검진비용 부당청구, 임의 대체조제, 의약품 사용량 증량 청구 등이 있다.



부당청구 요양기관 신고포상금제도는 2005년 시행 이후 9년간 요양기관 종사자 등의 공익신고에 의해 총 400억원의 거짓･부당청구액이 적발되었으며, 이에 따른 포상금은 36억 1701만원이 지급되어 재정누수방지에 크게 기여하고 있다.



공단 관계자는 “요양기관의 부당청구는 국민들이 부담한 보험료 등으로 조성된 보험재정을 축내는 심각한 범죄이며, 그 결과가 보험료 인상으로 작용될 수 있는 만큼 국민들은 부당청구 사실을 알게 될 경우 적극 신고해 달라”고 당부했다.



‘부당청구 요양기관 신고포상금 제도’는 요양기관 또는 약제ㆍ치료재료의 제조ㆍ판매업체의 거짓ㆍ부당 청구에 대해 결정적인 단서나 증거자료를 제공한 경우, 그 신고내용 또는 증거자료와 직접 관련이 있는 부당금액을 기준으로 포상금을 지급하는 제도이다.



국민건강보험법 시행령 개정으로 오는 9월 1일부터 요양기관의 건강보험 부당청구 사실을 신고한 사람에 대한 포상금 한도가 기존 1억원에서 10억원으로 상향 조정된다.



공익신고는 인터넷(www.nhis.or.kr), 우편 또는 직접 방문하여 할 수 있고, 신고 전용전화(02-3270-9219)를 통해 상담을 받을 수 있으며, 신고자의 신분은 엄격하게 관리되고 철저하게 보호된다.