건보공단, ‘사용량-약가 연동 협상 세부운영지침’ 시행

국민건강보험공단(이사장 김종대)은 사용량-약가 연동 협상의 효율적 운영과 예측성 및 투명성 강화를 위해「사용량-약가 연동 협상 세부운영지침」을 제정하여 시행한다고 29일 밝혔다.



사용량-약가 연동 협상은 2009년 3월부터 시행된 것으로 보험 의약품이 예상보다 많이 판매되어 보험재정에 부담이 되는 경우 제약사와 건보공단 간 협상을 통해 약가를 인하하는 제도이다.



지난 6월 말까지 총 370품목에 대해 협상을 진행한 결과 이 중 344품목을 합의했으며, 이를 통한 약제의 보험 재정절감액은 1452억원 규모로 추산된다.



정부는 지난해 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」및 「약제의 결정 및 조정기준」을 개정(2013.12.31.)하여 협상제도를 개선한 바 있다.



이에 따라 공단은 제도개선으로 인한 혼선을 방지하고 협상을 효율적으로 운영하기 위하여 ‘협상 유형’, ‘유형별 청구액 분석기준’, ‘협상참고가격의 산정‘, ‘협상 결렬 시 재협상 절차’ 등을 상세히 규정한「사용량-약가 연동 협상 세부운영지침」을 제정했다.



공단은 그 간 관계기관 및 제약업계의 의견수렴 절차를 거쳐 지침을 마련하였으며, 그 주요 내용은 다음과 같다.



△사용량-약가 연동 협상의 협상 유형 (제4조)

- 사용량-약가 연동 협상의 유형을 ‘유형가’, ‘유형나’, ‘유형다’로 분류하고, 각각의 협상대상 약제의 기준을 제시



△각 유형별 청구액 분석 대상기간, 분석시점, 분석 세부기준 등 청구액 분석과 관련된 절차 및 방법 (제5조)



△사용량-약가 연동 협상에서 제외되는 약제 (제6조)

- 동일제품군의 연간 청구액 합계가 15억 미만인 동일제품군 품목, 동일제제 산술평균가 미만 품목, 저가의약품, 퇴장방지의약품 등을 협상대상에서 제외함



△사용범위 확대로 인하여 약가가 사전 인하된 약제의 적용방법 (제6조, 제9조)

- 협상참고가격에 의하여 산출된 인하율에서 사전인하율을 1회에 한하여 차감함 (사전인하율이 협상참고가격에 의한 인하율 보다 클 경우는 협상대상에서 제외함)



△협상 결렬 시의 재협상 절차 및 협상지연으로 인한 재정추가 지출 분의 환수절차 (제12조 내지 17조)



건보공단 관계자는 “금번「사용량-약가 연동 협상 세부운영지침」의 제정을 통하여 협상의 예측성과 투명성이 강화되어 보다 효율적인 제도 운영이 가능하게 되었으며, 향후에도 제약사 등의 의견수렴을 통해 보다 안정적으로 운영될 수 있도록 최선을 다하겠다”고 말했다.