건강보험 수가 적정화, 어떻게 추진되나

급여화 과정서 의료계 손실 발생치 않도록 기존 비급여 수익의 총규모 보전

장기적으로 '원가+@' 보상…3차 상대가치 회계조사 토대로 적정 보상수준 결정

제7차 건정심서 '건강보험 수가 적정화 추진계획' 보고







[한의신문=강환웅 기자] 정부가 비급여의 급여화를 주요 내용으로 '건강보험 보장성 강화대책(이하 문케어)'을 추진하고 있는 가운데 지난 24일 개최된 제7차 건강보험정책심의위원회에서는 비급여의 급여화와 연계한 건강보험 수가 적정화 추진계획이 보고됐다.



그동안 급여 부분의 낮은 수가로 인해 비급여 서비스가 과도하게 증가돼 국민의 의료비 부담이 크게 증가하고 있으며, 더욱이 보장성 강화 추진 효과를 상쇄할 만큼 의학적 필요성 및 비용효과성이 충분히 검증되지 않은 비급여가 빠르게 증가함에 따라 의료시스템의 효율성을 저하시켜왔다. 또한 급여 항목간 수가 불균형으로 인해 중증 수술 등 필수서비스 공급 기반이 약화되는 등 의료서비스의 질적 저하까지 우려되는 등 기본 진료 및 필수 급여 행위 중심의 서비스를 제공하는 공급자가 오히려 불이익을 당하는 구조라는 지적이 지속돼 왔다.



이러한 불합리한 부분에 대한 개선을 통해 의료서비스 공급 불균형 해소 및 장기적인 건강보험 효율성을 높이기 위한 정부의 적정 보상 추진의 기본방향을 살펴보면 우선 보상 규모 부분에서는 급여화 과정에서 의료계의 손실이 발생하지 않도록 기존 비급여 수익의 총규모를 보전하겠다는 것으로, 급여화시 상대가치 균형을 고려해 수가를 결정하고, 이로 인한 차액은 기존 저평가된 급여 부분 수가 인상에 활용한다는 것이다. 장기적으로는 건강보험 수가가 '원가+@'를 보상토록 개선해 나가되, 3차 상대가치점수 개편 회계조사 결과를 토대로 적정 보상 수준을 결정한다는 계획이다.



또 급여 부문의 수익 위주로 의료기관이 충분히 운영 가능하도록 수가체계 개선 및 의료시스템을 추진해 나가는 동시에 모든 분야를 일괄 인상하는 것이 아니라 의료기관 종별기능을 고려하고, 환자 중심·인적 자원 투입 및 의료 질 향상을 위한 인프라 확충 지원 등 시스템의 성과 향상 및 지속가능성을 높이는 방향으로 기본적인 보상 방향을 설정했다.



또한 주요 보상 분야는 기본진료료 및 2차 상대가치점수 개편이 완료됐음에도 여전히 보상 수준이 낮은 수술이나 처치 등 다른 항목에 비해 상대적으로 저평가된 분야 및 인적 자원 투입에 대한 보상이 미흡한 분야와 더불어 만성질환관리통합모형 및 의료전달체계 확립 등 보건의료정책 방향에 부합하는 수가 개편 필요 분야를 중점적으로 보상해 나간다는 방침이다.



이와 함께 보상 방법은 수가 先 인상이 아니라 비급여의 급여화와 연계해 적정 보상을 진행한다. 2018∼2019년은 연도별 비급여의 급여화로 인한 손실 규모를 추정해 그 규모만큼 수가 보상 후 실제 급여화 규모와 비교해 사후 보완해 나갈 예정이며, 2020년 이후에는 3차 상대가치점수 개편을 위한 회계조사 결과를 반영해 최종적인 보상 수준 및 방법을 결정한다.



이를 세부적으로 살펴보면 진찰료의 경우 상급종합병원에는 증증환자 심층진찰 모형 확대, 의원급에는 일차의료 기능에 충실한 진찰이 가능하도록 진료시간에 따른 보상을 강화하는 등 의료인이 충분한 진료시간을 확보하고, 의료의 질이 향상될 수 있도록 의료기관 종별 기능에 부합하는 다양한 진찰료 모형 도입을 검토하는 한편 입원료의 경우에는 3차 상대가치 개편을 위한 회계조사를 통해 인력에 대한 비용 보상 수준을 검토, 적정인력 확보에 필요한 금액을 반영해 입원료 수가를 단계적으로 인상해 나갈 계획이며, 더불어 신생아실, 중환자실 등 특수병상 수가체계 개선, 입원전담전문의 시범사업 확대, 간호등급제 개선 등 입원료 관련 수가 개선도 병행해 나갈 계획이다.



또한 취약한 일차의료 기능 강화 및 의료전달체계 확립을 위한 수가체계 마련과 함께 환자에 대한 체계적·포괄적 관리가 가능토록 만성질환통합모형 마련 및 의뢰·회송 시범사업 확대, 환자에 대한 양질의 교육·상담을 충분히 제공하기 위한 교육상담료 신설 등도 검토해 나갈 예정이다.



이밖에도 종별가산의 경우에는 의료기관 종별 기능에 부합하는 의료서비스 공급을 위해 일률적인 종별가산제도의 개편에 나서며, 수술·처치의 경우에는 중증, 고난이도 수술·처치 등의 서비스 질 향상 및 적정 인력 확보 등을 위한 수가 인상 등을 검토해 나갈 방침이다.



특히 올해부터 내년까지는 비급여의 급여화와 연계한 적정 수가 보상을 추진할 계획으로 △선택진료비 폐지 △초음파 급여화 △상급병실 급여화 등에 따른 보상방안 마련을 위한 논의를 진행해 나갈 계획이며, 총 3600여개의 비급여 항목 중 의료계와의 협의를 통해 급여화 계획을 수립하는 한편 의협, 병협, 의학회 등과 논의를 통해 종별·진료과목별 손실 규모를 고려한 적정수가 방안을 논의해 나간다는 계획이다.



한편 보건복지부는 적정수가 보상 방향 및 항목 선정과 관련한 의료계, 학계, 가입자, 시민사회 등의 다양한 의견을 수렴해 나가는 동시에 올해 하반기부터 내년까지 진행되는 3차 상대가치점수 개편을 위한 700여개 이상 의료기관 회계조사 결과를 반영해 적정보상 수준을 보정해 나간다는 방침이다.