“의료서비스 적정 공급···건강보험 지불제도 개혁 추진”

[한의신문=하재규 기자] 보건복지부(장관 조규홍)는 4일 ‘혁신하는 건강보험, 함께 건강한 국민의 나라’라는 슬로건아래 ‘제2차 국민건강보험 종합계획’을 발표, 첩약 등 한의약 분야 건강보험 보장성 확대 검토 및 현 건강보험 지불제도 개혁 추진을 위한 중장기 건강보험 정책 방향을 제시했다.

특히 한의약 분야와 관련해서는 국민의 의료 선택권 확대 및 건강지원을 위해 첩약 등 한의약 분야 건강보험 보장성 확대를 검토(’24～)한다. 이와 관련해서는 첩약보험의 시범사업을 통해 현재의 대상질환 3종과 본인부담률 50%를 대상질환 6종과 본인부담률을 30~60%로 적용하는 방안을 추진한다.

또한 한약제제의 상한금액 조정도 추진된다. 원료비 상승, 제조․품질관리 규정 강화 등 주요 한약제제별 생산 원가, 제조공정 추가 비용에 대한 현황조사 결과를 바탕으로 한약제제의 상한금액 상향 조정을 단계적으로 검토해 나간다.

이번 계획의 4대 정책 추진 방향은 △의료서비스 적정 공급 및 정당한 보상을 위한 지불제도 개혁 △의료격차 축소 및 건강한 삶 보장을 위한 의료서비스 지원체계 개선 △의료남용 철저 차단 및 부담 가능한 범위 내로 보험재정의 효율적 관리 △필수의약품 등 안정적 공급 및 의료 혁신을 통한 선순환 구조 마련 등이다.

첫 번째 건강보험 지불제도 개혁과 관련해서는 종별 환산지수 계약에 따른 행위별 수가의 일괄 인상 구조를 탈피하고, 필수의료 등 저평가 항목을 집중 인상할 수 있도록 수가 결정구조를 개편한다.

이를 위해 매년 보험재정에서 감당할 수 있는 ‘지출목표’를 제시하고, 근거에 기반해 신속한 수가 조정을 위해 매 1년 단위로 의료비용 분석조사를 실시한 후, 이 결과를 토대로 고평가 항목은 수가를 동결하고, 저평가 항목은 상대가치와 환산지수를 연계·조정한다는 계획이다.

또한 의료행위의 난이도·위험도·시급성, 의료진 숙련도, 당직․대기시간, 지역격차 등 기존 행위별 수가 산정 시 충분히 반영하지 못했던 사항을 보완하기 위해 공공정책수가를 도입한다.

이에 따른 수가 산정 방식은 현재의 상대가치점수×환산지수 방식에서 상대가치점수×환산지수 +보완형 공공정책수가 형태로 개편된다.

또 행위별 수가의 틀을 넘어 진료량(量)보다는 의료의 질(質)·성과 달성에 따라 차등 보상을 제공하는 대안적 지불제도 도입도 추진한다.

대안적 지불제도 사례로는 소아과의 경우 성과목표 달성 수준과 연계하여 어린이 공공전문진료센터 운영 손실을 기관별로 차등보상하고, 중증 질환과 관련한 중증진료체계 강화 시범사업(’24～’26)을 추진하며, 성과 기반으로 묶음형 기관 단위 보상 제공과 특성화·협력 진료량을 고려해 총보상규모를 설정하는 지역의료 혁신 시범사업을 올 하반기부터 추진한다.

두 번째는 의료격차 해소와 건강한 삶 보상을 위해 의료서비스 지원체계를 개선한다.

이를 위해 국립대병원 등 거점기관 중심으로 지역 의료기관 간 연계·협력을 강화해 생애·질병 단계별로 필요한 의료를 적시에 제공할 수 있는 전달체계를 구축한다.

또한 연간 의료 이용이 현저히 적은 가입자(분기별 1회 미만)에게 전년에 납부한 보험료 10%(연간 최대 12만 원 한도)를 의료기관 또는 약국에서 사용할 수 있는 바우처로 지원하는 방안을 의료 이용량이 적은 청년(20～34세)을 대상으로 시범사업을 실시하며, 시범사업 결과를 토대로 전체 연령으로 확대하는 방안을 검토한다.

세 번째는 의료남용을 철저히 차단하고, 국민과 국가가 부담할 수 있는 범위 내에서 보험재정을 효율적으로 관리한다.

이를 위해 환자에게 불리한 비급여 선택을 방지하기 위해 비급여 진료 정보를 충분히 제공하고, 금융위원회와 협력해 실손보험 개선체계를 구축한다. 특히 도수치료, 백내장 수술 등 비(非)중증 과잉 비급여 진료는 급여·비급여 혼합진료 금지 적용을 추진하고, 재평가를 통하여 비급여 진료에 대한 퇴출 방안을 마련하는 등 비급여 관리를 대폭 강화한다.

또 보험료 부담의 공정성 제고를 위한 ‘소득 중심 부과체계 개편’을 지속적으로 추진하고, 유튜버 등 새로운 형태의 소득에 대한 보험료 부과방식을 검토한다.

네 번째는 필수의약품 등 안정적 공급체계를 구축하고, 치료기회 확대를 위한 의료 혁신을 지원한다.

이를 위해 코로나19, 러시아-우크라이나 전쟁 등 외부 요인으로 인해 글로벌 공급망 위기가 발생하더라도, 꼭 필요한 의약품이 안정적으로 공급될 수 있도록 국산 원료의 사용을 유도하고, 국내 생산 기반시설(인프라) 유지를 위해 약가를 우대하는 등 다각적 지원을 강구한다.

이와 관련 박민수 보건복지부 제2차관은 “이번 계획을 통해 불필요한 의료쇼핑 등 의료 남용은 줄이고, 안정적인 공급망과 의료혁신 지원체계를 구축해 미래에도 계속 누릴 수 있는 건강보험 기반을 마련하겠다”라고 밝혔다.