보험사 진료비 임의삭감 부당

교통사고 환자를 진료한 의료기관의 지급청구액을 보험사가 임의 삭감하는 것은 부당하다는 유권해석이 나와 관심을 모으고 있다.

자동차보험진료수가분쟁심의회는 민원회신을 통해 ‘의료기관이 보험사의 지급보증을 받아 교통사고환자의 진료비를 청구한 경우 적법한 절차를 거치지 않고는 임의로 삭감할 수 없다’고 유권해석을 내렸다. 또한 심의회는 “이들 두가지 중 어느 하나의 절차를 거치지 않고 보험사가 의료기관의 지급청구액을 임의로 삭감할 수 없으며, 이를 위반하면 5천만원 이하의 과태료를 처할 수 있다”고 밝혔다.



자보심의회는 △의료기관이 지급청구검토서 등에 삭감할 수 있다는 것을 명시적으로 동의한 경우 △자보수가기준을 부당하게 적용했다고 판단, 심의회의 심사청구를 요청해 해당금액에 대한 삭감을 인정 받았을 경우 등을 보험사가 진료비를 삭감하는 경우로 제한하고 있다.



심의회는 “진료비 채권채무의 당사자인 보험사와 의료기관이 상호 동의서를 작성하고, 진료비를 정산했다면 더 이상의 권리와 의무가 없어진다”면서 “수개월후 보험사가 동의서가 무효라고 주장하는 것은 신뢰의 이익을 해하는 것”이라고 명시했다.



한편 자보진료비의 청구는 자동차보험진료수가 지급청구서를 작성하여 해당 보험사업자(손해보험사)에게 청구하며 보험사업자와 합의가 되는 경우에는 진료비가 지급되고, 보험사업자와 합의가 되지 않는 경우에는 보험사업자가 자동차보험진료수가분쟁심의회에 심사청구를 하게된다.



심사청구를 하게되는 경우에는 청구한 진료비의 80%를 선지급받게 되며 나머지는 심의회의 심사결과에 따라 정산하게 된다.

또한 보험사업자등은 보험가입자 등의 청구 또는 자배법 규정에 의한 피해자의 청구가 있거나 기타의 원인에 의해 교통사고환자의 발생을 안때에는 지체없이 그 교통사고환자를 진료하는 의료기관에게 당해 진료에 따른 자동차보험 진료수가의 지급의사유무 및 지급한도를 통지해야 한다.