유권해석·심사지침 숙지로 심사조정 줄인다

한방건강보험 활성화와 더불어 정확한 급여청구방법의 인지는 한의원의 경영과 연관되어 있다. 한의원 등 의료기관에서의 급여청구에 대한 심의사례 근거가 되고 있는 보건복지부의 사례별 유권해석및 심사조정 대처방안 알아본다.



사무·행정적 착오 많아



급여청구시 발생하는 심사조정의 주요원인은 크게 과잉진료라는 이유로 발생하는 것과 적은 금액이지만 대체적으로 많은 건수가 사무행정적 착오로 발생한다는 것이 전문가들의 지적이다.



이에따라 착오없는 정확한 급여청구를 위해서는 의료기관의 원무·행정적으로 수행해야 할 역할을 진료진에게 충분히 이해시키는 것이 요양급여비용 조정을 줄일수 있는 정보를 제공하여 요양급여 진료기준을 이해시키는 것이 바람직하다.

다시말해 급여비용 청구와 관련 의료진이 많은 지식과 경험이 축적되어야만 오차를 줄일수 있다는 것이다.



실제 급여심사업무를 담당하고 있는 심사평가원에서는 한의원 등 의료기관에서의 심사조정 대책에 대해 지금까지의 심사내역통보서상의 조정내용을 분석하여 청구한 내용을 중심으로 어느 부분이 어느정도 조정되고 어느 수가항목이 조정되었는지, 또 어떤 진료내용이 어떤 심사경향과 인정기준에 따라 조정되었는지 분석하고 자료를 축적할 필요가 있다고 지적하고 있다.



진료경향적 변화 습득해야



또한 건강보험심사평원에서 통보받은 심사내역과 보건복지부유권해석, 요양급여기준 등에 근거하여 심사기준을 인지함으로써 진료경향적 변화를 스스로 습득하는 것이 중요하다.

앞서 언급한 바와 같이 심사조정은 정확한 정보의 습득을 통해 의료기관에서 데이터화하는 것이 중요하고, 의료기관에서의 심사기준에 의한 적극적인 청구자세도 이뤄져야 한다.



의료계의 한 관계자는 “이의신청으로 추가 지급된 건의 대부분이 의료기관의 착오도 다소 있지만 추가지급 총 건수중에서 심사직원 착오에 의한 건의 비중이 높은 점에 유의해 심사조정시 부당한 심사조정에 대해서는 적극적인 이의신청 자세를 가져야 한다”고 밝혔다.



특히 사무행정적 착오에 의해 조정되는 것은 대부분 처방전 발행에서부터 요양급여비용 산정 및 청구과정에서 여러 가지 착오와 누락으로 인해 발생되기 때문에 요양급여비용 산정 및 청구누락 방지책이 곧 사무착오에 의한 조정대책이 될 수 있으며, 아울러 급여청구직원이 지속적으로 변화하는 진료수가기준 유권해석 심사지침 등을 충분히 숙지하고 있으면 청구시 사전점검을 통해 조정을 대부분 줄일 수 있다는 것이 전문가들의 지적이다.