부당청구 상시 감시체제 도입

앞으로 의과의원급 요양기관의 건강보험 진료비의 부당청구가 상시 감시체제가 도입됨에 따라 요양기관의 올바른 청구풍토가 조성될 것으로 기대된다.



지난 26일 보건복지부는 건강보험 현지조사 대상기관 선정에 최신 분석예측기법인 Data Mining기법을 적용, 현재 의과의원급을 대상으로 개발된 모델을 치과의원, 한의원 등 모든 요양기관으로 확대 개발해 나간다는 방침이다.



복지부가 도입한 새로운 시스템 Mininng은 IT기술을 활용해 건강보험심사평가원의 Data Warehouse에 축적된 요양기관의 진료명세, 진료비 청구경향 등 종합적 정보를 이용해 데이터간 관계·패턴·규칙 등을 탐색하고 모형화해 부정 청구 개연성이 높은 기관을 찾아내는 방식이다.



지금까지 현지조사 대상기관 선정은 진료비 심사 및 수진자 조회를 통한 부정청구 개연성이 있는 기관, 민원제기, 언론보도 등 사회적 이슈가 된 기관 등을 조사대상으로 선정해 왔다.



복지부는 실제로 금년 5월24일부터 7월1일까지 45개 기관을 선정해 현지조사 한 결과 37개 기관에서 부정청구가 확인, 82.2%의 높은 적중률을 보였다.



이에따라 복지부는 이같은 기법을 적용함으로써 요양기관의 올바른 청구풍토가 조성되리라 기대하고 있다. 특히 앞으로 건강보험 진료비뿐 아니라 의료급여 진료비 부정청구 방지에도 이 기법을 적극 활용할 것이라고 밝혔다.