급여 심사결과 이의신청 60일이내 재심청구

재심사조정청구제 2월1일시행

한의원 등 의료기관이 요양급여(의료)비용을 심사하여 조정된 경우 조정사항에 대한 이의가 있는 경우 재심사조정을 청구할 수 있는 제도가 2월부터 시행된다.

건강보험심사평가원은 최근 요양(의료)급여비용을 심사하여 조정된 경우 조정사항에 대해 이의가 있는 요양기관은 이의신청 전에 재심사조정 청구를 할 수 있도록 하는 재심사조정청구제도를 2월1일부터 실시한다고 밝혔다.



이의신청전 재심청구

재심사조정청구제란 요양기관이 심사평가원의 심사결정내용에 대해 이의가 있는 경우에는 이의신청 이전에 우선 재심사조정청구서를 심사평가원에 제출하고, 심사평가원에서는 이를 검토하여 결정하게 된다.

또한 건강보험심사평가원의 재심사조정결정에 대하여 이의가 있는 경우 재심사조정결정서가 도착한 날로부터 90일 이내에 이의신청서를 심사평가원에 제출하면 된다.

한편, 요양기관에서는 심사결과 통보서를 받은 날부터 재심사조정 청구 또는 이의신청을 자유로이 선택할 수 있도록 했다.

재심사조정 청구방법은 요양급여비용심사 결과통보서를 받은 경우 심사결과에 대하여 이의가 있는 요양기관은 심사결과통보서를 받은 날부터 60일 이내에 재심사조정청구서를 심사평가원에 제출하고, 심사평가원에서는 30일 이내에 결정토록되어 있다(부득이한 경우 30일 연장가능).

재심사조정청구의 경우 법에 의거 이의신청가산일은 재심사조정결정통지를 받은 날부터 적용되도록 되어있다.



이의신청·재심청구 선택가능

또한 의료기관 즉 요양기관은 요양급여비용 심사결과에 이의가 있는 경우는 이의신청전에 재심사조정청구를 하거나 이의신청을 할 수 있어, 의료기관입장에서는 심사결과에 이의가 있을 경우에는 재심사조정청구와 이의신청 2가지중 하나를 선택할 수 있다.

건강보험심사평가원은 접수된 요양급여비용 청구명세서를 심사하고 그 심사결과인 ‘요영급여비용(약제비) 심사결과 통지서’를 각각 요양기관에 통보하고 있다. 요양급여비용 심사결과 통지서에는 조정이 발생된 명세서 일련번호순으로 진료항목 번호와 조정사유 코드를 기재하여 조정액을 통지하고 있다.

한편 이의신청을 하고자 하는 요양기관은 요양급여비용 심사결과통지서나 요양급여비용 지급내역서가 도착한 날부터 90일내에 요양급여비용이의신청서에 필요한 관련서류를 첨부하여 해당 처분기관에 제출해야 하며, 이의신청 접수기관은 의료기관이 요양급여비용 이의신청서를 접수한 날부터 30일내에 심사결과를 요양기관에 통보해야 한다.

재심청구제도와 관련 의료계의 관계자는 “이전에는 급여비용의 이의가 있을 경우에는 이의신청을 하는 경우에 많았는데 이번에 도입된 재심사조정청구제도가 이의신청이전에 우선 재심청구를 할 수 있는 제도로써 효율적으로 급여비에 대해 처리할 것으로 전망된다”고 밝혔다.

재심사조정청구제도 이용시 의료기관에서의 이용문의는 종합병원급이상은 건강보험의 경우 건강보험심사평가원 이의신청부(705-6108), 의료급여의 경우 심사평가원 의료급여3부(705-6566),병·한의원급은 심사평가원 관할 각지원 심사부로 각각 문의하면 된다.



심평원 관할지원서 처리

아울러 재심사조정청구서는 건강보험심사평가원 홈페이지의 법령과 서식/요양기관서식/요영급여심사결정/재심사조정청구서를 참고하면된다.

심사평가원은 그 동안 재심사조정청구 시행을 위해 △의약단체 협조안내를 통한 요양기관에 대한 적극적 홍보 △심평원 홈페이지 광고 및 심평지를 통해 안내 및 심평원 자체 종합전산망 구축을 위해 연계 프로그램 개발을 완료, 재심사조정청구 시행제도를 준비해 왔다.