자동차보험 심사 관련 기사 내용 “사실과 다릅니다”

[한의신문] 건강보험심사평가원(원장 강중구·이하 심평원)은 최근 한 언론에서 보도된 ‘심평원, ‘일방통행’ 車 보험 심사 손본다’라는 제하의 기사와 관련 20일 설명자료 배포를 통해 기사 내용에 대한 사실관계를 명확히 밝혔다.

먼저 심평원은 ‘자동차보험 심사 위탁 배경은 차사고 환자의 과잉진료를 막기 위함이나 전문성과 공정성이 떨어진다는 지적이 국정감사 등에서 제기돼 왔다’는 내용에 대해선 사실이 아니라고 설명하며, “국정감사에서 자동차보험심사의 공정성에 대한 지적이 제기된 바는 있지만, 이는 자동차보험심사 운영재원을 민간보험사가 부담하는 것이 적정한 지에 관한 것이었다”고 밝혔다.

또 심사과정은 물론 결론을 낸 이후에도 의료기관이나 사고당사자의 입장과 이의제기 등이 전혀 반영되지 않은 구조라는 지적과 관련해선 ‘자동차손해배상 보장법 시행규칙’ 제6조의5(이의제기 등) 제1항에 따라 의료기관 및 보험회사는 심사결과에 대해 이의가 있는 경우에는 심사결과를 통보받은 날부터 90일 이내에 심평원에 이의제기를 할 수 있다고 설명했다.

더불어 심평원에서 현재 제기되는 문제들에 대한 개선책을 찾고자 위탁연구를 진행하고 있다는 기사 내용에 대해서는 “심평원은 자동차보험 위탁심사사업의 실증적 효과 평가 및 제도 운영의 개선방안 모색 등을 위해 연구를 진행할 예정”이라며 “이 연구는 기사에서 언급된 전문성·공정성 등의 문제를 개선하기 위한 것이 아니라, 그동안 자동차보험 심사에서 심평원의 역할을 평가하고 앞으로 심사의 역할을 보다 명확히 개선코자 하는 목적이며, 기사의 내용인 관련 내용을 파악하지 않은 일방적인 주장”이라고 선을 그었다.

이와 함께 심평원이 심사를 맡으면서 차보험 대인배상 1인당 진료비가 2014년 73만원에서 2023년 113만원으로 55% 증가했다는 보도내용에 대해선, 1인당 진료비는 다양한 요인에 의해 증가한 것으로 심평원의 심사위탁으로 인해 증가한 것은 아니라고 설명했다.

즉 1인당 진료비 증가는 지난 10년간의 수가 및 물가인상 요인이 반영돼 있으며, 자동차보험 보상 지급 구조가 진료기간 및 진료량과 비례해 합의금을 지급하고 있는 것도 원인이 되고 있다는 것. 또 지난 10년간 1인당 진료비는 연평균 5.0% 수준으로 증가했지만, 2023년에는 전년대비 증가폭이 1.1%로 크게 둔화됐다고 덧붙였다.

특히 ‘국회 입법조사처 보고서에서 심평원의 심사수탁 후 서면심사 중심운영으로 인해 과잉치료·장기입원 등 심사가 미흡하다는 지적에 대해선 서면심사뿐만 아니라 필요시 현지 확인심사를 통해 과잉진료, 장기입원 등에 심사를 강화하고 있다는 입장을 밝혔다.

심평원은 “자동차보험 진료비 심사는 의료기관이 진료기록부 등에 근거해 작성한 명세서를 심사하고 있으며, 청구 내용의 사실 여부를 확인할 필요가 있는 경우에는 현지 방문를 통해 확인심사하고 있다”고 말했다.

이어 “지난 2022년 하반기부터 경상환자의 불필요한 장기입원에 대해 심사를 강화하고, 매년 사회적 이슈 항목 등을 선정해 집중심사를 실시하는 등 의료기관의 적정 진료를 유도하고 있다”면서 “이처럼 경상환자 입원관리 강화 결과, 한의과 입원일수가 2022년 대비 지난해 1.8일 감소하는 결과를 보였다”고 설명했다.

또한 지난해 실시된 감사원 국민제안감사 결과를 통해 ‘심평원의 자보 입원료 심사는 일률적으로 이뤄지지 않았고, 심사지침은 협회 등과 협의를 거쳐 마련했으며, 편파가 아닌 진료 특성을 감안한 정상적인 업무처리’라고 밝힌 바 있다.