2013년 수가계약 체결시 ‘부속합의서’ 이행 여부 여론 조사

2015년도 수가협상을 앞두고 건강보험에 적용되고 있는 지불제도 방식에 대해 관심이 모아지고 있다.



이는 대한한의사협회와 국민건강보험공단간 2013년도 수가계약을 체결하며, ‘한방진료비 방문당정액제 등 포괄화 및 예측 가능한 지불제도의 구체적 실행방안을 공동 연구하기로 하며, 포괄화 방식의 지불제도는 2014년부터 시행을 전제로 하고, 예측 가능한 지불제도 모형은 지속 연구’하기로 한 부속합의서의 이행 여부를 놓고 대회원 여론조사가 실시될 예정이기 때문이다.



이 부속합의서에 따르면 올해부터는 한의 분야에 포괄화방식의 지불제도가 적용됐어야 한다. 하지만 이 같은 부속합의서 체결 후 1개월여 뒤에 열렸던 ‘2012 임시대의원총회’에서는 현행 행위별수가제를 유지하기로 결의하면서, 건보공단과 합의한 포괄화방식의 연구와 이행이라는 부속합의서의 실행 여부가 현재 쟁점으로 부상돼 있는 상태다.



이와 관련, 협회에서는 이번 주부터 이 부속합의서 불이행에 따른 패널티를 감수할 것인지, 또는 부속합의서 이행을 통해 패널티 유보를 선택할 것인지를 묻는 대회원 여론조사를 시행할 예정이다.



그렇기 때문에 건강보험에 적용되는 지불제도의 모형에 대한 관심이 높아지고 있으며, 현재 한의건강보험에 적용되고 있는 지불제도 유형은 행위별수가제를 비롯해 방문일당정액제, 포괄수가제, 총액계약제 등이 있다.



‘행위별수가제(Fee for Service)’는 진료에 소요되는 약제 또는 재료비를 별도로 산정하고, 의료인이 제공하는 진료행위 하나 하나마다 항목별로 가격을 책정하여 진료비를 지불하는 제도로서 가장 일반적인 지불방식이다. 가령 침시술, 부항요법, 한약투약 등 각각의 행위마다 가격이 형성돼 진료비가 산정되는 방식이다.



이 행위별수가제의 특징은 제한 없이 양질의 의료서비스를 공급할 수 있다는 것이 장점이나 의료서비스의 과잉 공급, 비급여 의료서비스의 증가, 의료서비스 항목간 공급의 불균형이라는 문제를 야기할 수 있는 단점도 있다.



‘방문일당정액제(Per Diom)’는 일정기준별로 실제 소요비용에 관계없이 미리 정해진 일정한 일당 금액을 지불하는 방식이다. 특징으로는 의료의 질이나 입원기간은 동료집단의 감시로 통제가 가능하고, 자원 투입이 적은 환자가 수익에 유리할 수 있다. 하지만 외래에 일당정액제를 적용할 경우에 공급자는 내원일수를 늘려야 경제적 유인이 있으나 함부로 의료서비스를 줄일 경우 서비스 질의 하락으로 내원유인이 감소될 수 있는 단점이 있다.



그리고 ‘포괄수가제(DRG/Diagnosis Related Group)’는 환자의 질병에 따라 환자에게 제공되는 의료서비스의 양이나 소요비용에 관계없이 질병군별로 미리 책정된 일정액의 진료비를 지급하는 제도다. 즉, 의료인은 한 가지 치료행위가 아니라 한 환례(Case)에 기초를 두고 사전에 고시된 수가를 적용하는 방식이다. 가령 맹장염수술 얼마, 분만수술 얼마 등 진단명에 따라 정해진 진료비만을 받을 수 있게 된다.



장점으로는 적정량의 의료서비스 제공과 요양기관과 보험자간의 마찰을 감소시킬 수 있으나 의료서비스 제공을 최소화하려는 경향이 있어 의료의 질 저하 및 환자와의 마찰을 초래할 수 있는 단점이 있다.



특히 의사협회는 2012년 7월부터 정부가 병·의원급에서 백내장·편도·맹장·탈장·치질·자궁수술·제왕절개분만 등 7개 수술에 대해 포괄수가제를 적용하는 정책을 실시했을 때 이 방침에 반대하는 결의대회는 물론 건강보험정책심의위원회 탈퇴 선언 등 격렬하게 반발한 바 있다.



당시 의협은 진료비가 증가하지 않고 고정돼 있는 포괄수가제 체제 아래서는 의사들은 재료비, 검사료, 치료비를 아끼기 위해 노력하게 돼 결과적으로 환자 조기퇴원 강요, 필요한 검사나 치료 생략, 저가 의료품 사용 등의 문제가 발생할 수 있어 의료의 질을 크게 떨어뜨리게 될 것이라며, 포괄수가제 시행에 적극 반대했었다.



‘총액계약제(Global Budget)’는 보험자측과 제공자단체간에 국민에게 제공되는 의료서비스에 대한 진료비 총액을 추계 및 협의한 후, 사전에 결정된 진료비 총액을 지급하는 방식이다. 즉, 전체 총 진료비 중 한·양방, 치과 등에 필요한 진료비 총액을 결정하여 그에 해당하는 진료비를 지불하게 된다.



특징으로는 전체 보건의료체계 또는 보건의료 체계의 특정 부문에 국한하여 적용이 가능하고, 진료의 가격과 양을 동시에 통제하고, 조정함으로써 진료비지출 증가 속도를 조절하고 예측할 수 있는 부분이 수월하다는 점이다.