복지부, 올해 의료급여 기획현지조사 대상 2개 항목 예고

의료급여 관외 요양병원 장기입원 청구기관, 사회복지시설 수급권자 청구 상위 의료급여기관



[caption id="attachment_390522" align="alignleft" width="300"] [사진=게티이미지뱅크][/caption][한의신문=김대영 기자] 보건복지부(이하 복지부)가 올해 의료급여 기획현지조사 대상항목으로 △사회복지시설 수급권자 청구 상위 의료급여기관 △의료급여 관외 요양병원 장기입원 청구기관 등 2개 항목을 선정, 사전예고했다.



복지부에 따르면 사회복지시설 의료급여 이용자수가 감소하는 추세에도 불구하고 의료급여비용이 큰 폭으로 증가하고 있으며 사회복지시설 내 입소자의 부당청구사례가 다수 확인돼 진료행태 개선과 청구질서 확립의 필요성이 제기됐다.



실제 유사한 내용의 2011년 기획조사에서 30개 조사대상기관 중 22개 기관(73.3%)에서 다수의 부당사례가 확인됐으며 정기현지조사에서도 사회복지시설 촉탁의 또는 협약의료기관으로 계약을 체결하지 않고 진료하는 사례, 시설 직원이 환자 대신 내원했으나 환자가 직접 내원한 것처럼 진찰료를 청구하는 사례 등 부당청구사례가 지속적으로 확인된 바 있다.



의료급여 관외 요양병원 장기입원 청구기관의 경우 지리적, 행정적 제약으로 주소지 외의 요양병원에 입원한 관외 입원자는 사례관리를 수행하기 어렵고 입원환자 수(2014년 1만6741명→2016년 1만9028명), 입원일수(2014년 293만일→2016년 343만일), 입원진료비(2014년 2018억원→2016년 2389억원)가 큰 폭으로 증가하고 있다.

따라서 불필요한 입원을 사전예방하고 부당한 장기입원 환자의 지역사회 복귀 유도 등을 위해 이번 기획현지조사 대상에 포함시켰다.



복지부는 사회복지시설 수급권자 청구 상위 의료급여기관은 올해 상반기에 병・의원급 20개소를 대상으로, 의료급여 관외 요양병원 청구기관은 올해 하반기에 병원급 20개소를 대상으로 실시할 예정이다.



또한 이번에 사전예고된 의료급여 기획현지조사 분야 2개 항목에 대해 관련 의약단체에 통보하고 복지부, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단 홈페이지에도 게재하는 등 적극적으로 홍보해 나간다는 방침이다.



현지조사에서 부당 청구가 확인되는 경우 의료급여는 보장기관(시장, 군수, 구청장)이, 건강보험은 건강보험공단이 각각 부당이득으로 환수하고 월평균 부당금액 및 부당비율에 따라 복지부장관이 업무정지 처분 또는 과징금 처분을 부과하게 된다.



의료법이나 약사법 등 타법 위반사항이 적발되면 자격정지 처분 등을 부과하며 현지조사 대상기관 대표자 혹은 관계인이 서류제출명령을 위반하거나 거짓 보고한 경우 검사・질문을 거부・방해 또는 기피한 경우 및 거짓청구가 확인된 경우에는 형사처분 대상이 된다.



정준섭 복지부 기초의료보장과장은 “기획현지조사 항목 사전예고를 통해 의료급여기관이 조사예정 사실을 미리 예측하게 함으로써 조사에 대한 수용성을 높이고 부당청구 사전예방 및 올바른 청구문화 정착 등 조사의 파급효과가 높아질 것”이라고 기대했다.



한편 기획현지조사는 의료급여 제도 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 것으로 조사의 공정성과 객관성, 수용성을제고하기 위해 법조계, 의약계, 시민단체 등 외부인사가 참여한 ‘현지조사선정심의위원회’의 심의를 거쳐 선정됐다.