의료자문 관련 규제 강화시 고려사항은?

보험회사가 받는 의료자문이 보험금 지급 거절 수단으로 악용된다는 지적이 계속됨에 따라 의료자문 관련 규제가 강화되는 추세인 가운데 보험연구원이 발간하는 ‘KiRi 보험법리뷰’에서는 ‘의료자문 관련 규제 강화시 고려사항’(백영화 연구위원)이란 제하의 글을 통해 향후 의료자문 관련 규제의 강화에 있어 의료자문의 공정성과 신뢰도를 높이고 소비자의 알 권리를 보장하는 것과 더불어 정상적인 의료자문과 보험금 심사활동이 저해되지 않도록 균형있는 시각에서 접근하는 것이 필요하다고는 의견이 제기됐다.

이 글에 따르면 보험회사는 보험금 지급 여부를 심사 및 결정함에 있어 의학적 전문가의 판단이 필요한 경우 의료기관으로부터 자문을 받을 수 있는데, 이러한 의료자문 결과가 보험금을 감액 지급하거나 지급 거절하기 위한 수단으로 사용되는 경우가 많다는 문제 제기가 있어 왔다. 즉 자문의는 보험회사의 의뢰를 받아 보험회사로부터 자문료를 지급받기 때문에 그 의견의 객관성·공정성이 담보되기 어렵다는 지적과 함께 보험회사가 의료자문에 관한 내용을 소비자에게 충분히 설명하지 않은 채 보험금을 감액 지급하거나 부지급하는 점도 문제로 제기되고 있다.   

  
이같은 문제를 개선키 위해 최근 보험업감독규정 개정을 통해 의료자문 관련 설명의무 조항이 신설되었으며, 최근에는 자문의의 실명을 소비자에게 고지해야 한다는 내용을 담은 보험업법 개정안도 발의된 바 있다.

이와 관련 “의료자문의 객관성·공정성을 확보하고, 의료자문에 관한 소비자의 알 권리를 제고하는 것은 바람직한 방향”이라고 의견을 밝힌 백영화 연구위원은 “보험금 심사에 의학적 판단이 필요한 보험에서는 의료자문의 내용이 보험금 지급 여부에 결정적인 영향을 미칠 수 있기 때문에 이러한 의료자문이 객관적이고 공정하게 수행돼야 한다”며 “또한 의료자문 내용을 토대로 보험금이 감액 또는 부지급된 경우 소비자가 그 이유를 알 필요가 있을 것”이라고 밝히며, 보험업감독규정에서 의료자문 관련 설명의무 조항을 신설한 것은 바람직하다고 생각된다고 말했다.

백 연구위원은 이어 “나아가 약관에 의하면 보험수익자와 보험회사가 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 경우 보험 수익자와 보험회사가 함께 제3자를 정해 그의 의견에 따를 수 있고, 이 경우 의료비용은 보험회사가 부담토록 되어 있다”며 “이러한 내용을 설명의무 대상에 추가하는 것도 고려해볼 수 있을 것”이라고 제언했다.

이와 함께 백 연구위원은 “보다 장기적으로는 의학적 판단이 필요한 보험과 관련해 객관적이고 전문적인 자문기구나 자문절차를 마련하기 위한 노력이 필요하다”며 “현재 보험협회가 의학회와 MOU를 체결하고 민원과 분쟁이 잦은 사안을 중심으로 공동 의료자문을 실시할 예정이며, 이 경우 개별 보험회사가 직접 자문의에게 의뢰하는 방식보다는 신뢰도가 높아질 수 있을 것으로 기대되는 반면 보험협회를 통한 의료자문이라는 점에서 객관성·공정성 시비를 완전히 배제하기는 어려울 수 있을 것이며, 소비자 분쟁을 최소화하고자 한다면 장기적으로는 감독당국을 통한 의료자문 절차나 보상자문기구 제도를 마련하는 방안을 고려해볼 필요가 있다”고 덧붙였다.

한편 백 연구위원은 의료자문 관련 규제를 강화함에 있어서는 실제로 정당하게 이뤄지는 의료자문과 보험금 심사 활동까지 저해하는 결과를 초래하지 않도록 유의할 필요도 있다고 강조했다.

즉 보험금 지급 여부에 대한 심사 및 결정은 보험회사의 본질적 업무이며 보험회사는 이러한 보험금 지급 심사·결정함에 있어 전문가의 조력을 얻을 권리가 있는 만큼 의학적 판단이 필요한 보험에 있어 의료자문은 보험회사의 보험금 심사의 정확성을 높이기 위해 필요한 절차라는 것이다. 또한 허위 또는 과다 입원·진단 등으로 인한 보험사기가 증가하고 있는 상황에서 의료자문은 과잉 진료나 보험사기로 인한 보험금 누수와 이로 인한 보험료 인상을 방지하기 위해서도 필수적이라고 할 수 있다는 것.

백 연구위원은 “정당한 보험금 심사와 의료자문 제도 자체를 어렵게 하는 것은 결국 높은 손해율과 보험료 인상으로 이어질 수 있고 이는 보험단체 전체의 이익을 위해서도 도움이 되지 않는다”며 “의료자문에 응한 의사의 실명까지 소비자에게 고지하도록 하는 경우, 자문의가 보험금 관련 민원의 직접적인 대상이 될 가능성이 높고 이러한 민원 발생 우려 등으로 인해 의료 자문 기피 현상이 발생함으로써 정상적인 의료자문 제도 운영 및 보험금 심사 관련 업무 집행을 어렵게 할 수 있어 바람직하지는 않을 것”이라고 밝혔다.

그는 이어 “결국 의료자문 관련 규제를 강화함에 있어서는 의료자문의 공정성과 신뢰도를 높이고 소비자의 알 권리를 제고하는 것도 중요하지만, 이와 함께 의료자문의 순기능을 인정해 정상적인 의료자문과 보험금 심사 활동이 저해되지 않도록 균형 있는 시각에서 접근하는 것이 필요하다”고 강조했다.