지속가능한 건강보험 위한 지불제도 개선 방안은?

보건복지부는 6일 서울 연세대학교 세브란스빌딩에서 ‘지역·필수의료 강화 등을 위한 건강보험 지불제도 혁신방향’을 주제로 ‘제3차 의료보장혁신포럼’을 개최했다. 

이날 포럼은 △건강보험 보상체계 성과 및 한계(김진현 서울대 간호대학 교수) △건강보험 보상체계 미래 방향(신현웅 보건사회연구원 선임연구위원) 등의 주제 발표와 함께 박은철 연세대 의대 교수, 정형선 연세대 보건행정학과 교수, 김태현 연세대 보건대학원 교수, 정현진 건보공단 건강보험연구원 실장, 정성훈 복지부 보험급여과장 등이 참여한 패널토의가 진행됐다.

이날 김진현 교수는 발표를 통해 현행 행위별 수가제도는 보건의료 인프라 확충에 기여했지만, 재정 지출을 지속적으로 늘릴 수밖에 없는 구조적 한계를 가지고 있으며, 꼭 필요한 분야에 건강보험 재정이 적정하게 지원되지 못하는 문제가 있어 근본적인 개편이 시급하다고 평가했다. 

김 교수는 “건강보험이 도입된 1989년 이후 지난 30여년간 1인당 GDP는 8.1배 증가한 반면 1인당 건강보험 급여비는 29.8배 증가했으며, 고령화 추세를 고려한다면 급여비는 이전보다 더욱 가파르게 상승할 것으로 예상된다”며 “이같은 대내외적인 재정여건을 고려해 본다면 건강보험의 재정건전성과 지속가능성을 담보하기 위해서는 현행 지불제도에 대한 종합적인 평가와 대안 모색이 필요한 시점”이라고 밝혔다. 

그는 이어 “건강보험재정은 의료서비스의 공급 주체, 의료공급자의 시장 행태, 의료비 지출의 효율성에 크게 영향을 받는다”면서 “특히 우리나라처럼 민간공급자가 주도하는 보건의료체계에서 행위별 수가제를 특징으로 하는 진료비 지불제도는 보건의료체계의 성과에 큰 영향을 미친다”고 덧붙였다.

이밖에 김 교수는 △행위별 수가 △포괄수가제 △일당제 등의 성과 및 한계를 세밀하게 분석해 설명했다. 

이어 두 번째 주제 발표자로 나선 신현웅 선임연구위원은 건강보험 재정의 지속가능성 등을 확보하기 위한 건강보험 보상체계 미래 방향을 제시해 눈길을 끌었다. 그는 93.4%를 차지하는 행위별 수가제의 비중을 낮추고, △필수의료 보상 △기관성과 보상 △의료기관간 협력진료보상 등 지불제도를 다변화해 건강보험제도의 문제 해결력을 높여야 한다고 제안했다. 

신 위원은 “건강보험 보상체계란 의료기관이 건강보험 급여 서비스를 제공하고 보험자와 환자로부터 정해진 금액을 보상받는 방식으로, 보상수준·보상단위·보상방식으로 결정된다”며 “현재 우리나라의 건강보험 보상체계는 △행위별 수가제 93.4%(86.7조), 일당정액제 4.5%(3.9조원), (신)포괄수가제 1.8조원(2.1%)으로 구성돼 있는 등 지불단위는 행위별 수가제 중심, 지불기준은 진료량기반 중심, 지불수준은 단위당 가격만 매년 환산진수 계약을 기반으로 동일비율로 인상되는 구조를 지니고 있다”고 설명했다. 

그는 이어 “현행 보상체계는 서비스를 많이 제공할수록 유리하고, 서비스량이 적은 곳의 보상은 취약한 구조이며, 필요한 곳의 집중보상을 위한 재정여력의 한계 및 이익이 많은 곳이 계속 이익이 많은 불균형이 심화되고 있다”며 “질 높은 서비스와 질 낮은 서비스의 동일한 보상, 필수 서비스와 비필수 서비스의 동일 보상 등이 문제이며, 이같은 근본적인 원인을 해결하기 위한 발전방향 모색이 필요하다”고 덧붙였다.

이에 신 위원은 △보상단위 △인상방식 △보상방식 △재정관리 등으로 나눠 개선방안을 제시했다. 

즉 보상 단위의 경우에는 현행 서비스 단위 보상에 기단 단위 보상을 추가함으로써 양 기반의 한계를 극복하는 한편 질과 성과 관리의 효과성 제고를 도모할 수 있으며, 인상방식은 현행 환산지수 아래 일률적인 인상에서 벗어나 다양한 보상방식과 선별적 인상기전으로 개선해 필수·저평가·고가치 서비스에 집중 보상을 해야 한다는 주장이다. 또한 보상방식은 현행 진료량 기반 보상에서 가치기반 보상체계를 혁신이 아닌 새로운 표준으로 정립해야 하며, 가경에 한정된 관리기전은 총진료량의 관리기전으로 확보해 나가야 한다고 밝혔다. 

신 위원은 “기본적으로 지불단위는 현행 보상체계 틀을 활용하되 기관 단위 가치 기반 보상체계 확대 및 총진료량을 관리할 수 있는 기전의 포함이 필요하다”고 말했다. 

한편 정윤순 복지부 건강보험정책국장은 “정부는 올해 하반기에 발표할 제2차 건강보험 종합계획에서 건강보험 지불보상체계 혁신을 위한 구조 개편방안과 다양한 공공정책수가 모델을 제시하고, 이를 속도감 있게 추진할 수 있도록 이행 로드맵을 마련할 계획”이라고 밝혔다.