국회예산정책처, 건보 부당청구 현지조사 대상 의료기관 약 1% 불과

건보 부당청구 관리 위한 현지조사 대상 확대 필요성 제기







[한의신문=김대영 기자] 건강보험 부당청구 관리를 위한 현지조사 대상을 확대할 필요가 있다고 지적했다.



국회예산정책처가 최근 내놓은 2015회계연도 결산 위원회별 분석자료에따르면 현재는 신고나 조사 의뢰가 있거나 부당청구감지시스템에서 선정되거나, 심사과정에서 부당 청구가 의심되는 기관에 한해 현지조사를 실시하고 있다.



2011~2015년 현지조사실시현황을 살펴보면 현지조사 대상 의료기관은 전체 의료기관 약 6만개 중 연 700개소 수준으로 의료기관의 약 1%에 불과하다. 2015년 기준 조사기관 수는 725개로 이 중 678개(93.5%)에 대해 업무정지, 과징금, 부당이득금 환수 등의 행정처분을 실시했다.



그러나 한국보건사회연구원의 연구보고서에 따르면 과오, 낭비, 남용, 부정 등 부정적 지출규모는 약 4조원이 넘을 것으로 추정되는 등 확인된 부당청구 외에 확인되지 않은 부당청구도 상당 규모가 있을 것으로 예상된다.



따라서 인구의 고령화, 보장성 확대, 의료기술의 발전 등으로 향후 증가하는 건강보험 진료비 지출 규모를 고려할 때 건강보험 재정의 효율적 관리와 누수액 방지를 위해 보건복지부는 현지조사 대상기관 비율을 확대하는 등 현지조사를 강화할 필요가 있다는 설명이다.



한편 보건복지부와 국민건강보험공단(이하 공단), 건강보험심사평가원(이하 심평원)은 대외기관(국민권익위원회, 검찰, 감사원 등)의 의뢰, 민원제보, 심사과정이나 진료내역통보 등의 과정에서 부당청구 의심이 되는 기관에 대해 현지조사를 실시한다.



보건복지부는 현지조사를 수행하기 위한 조사기관수, 조사인력, 조사일시 및 기간 등에 대한 전반적인 조사계획을 수립하여 공단과 심평원의 지원을 받아 현지조사를 관장한다. 심평원은 대상기관 선정, 조사실시, 정산심사, 행정처분, 의견청취 및 사후관리 등 보건복지부 현지조사 업무 전반을 지원하고, 공단은 공단의료기관 및 내부공익신고기관의 현지조사 시 수진자조회 등 급여 사후 관리를 위한 현지조사 업무를 지원한다.