임상을 위한 현명한 선택 – 41

최근 미국 의학계에서는 불필요한 의료, 과잉진단과 과잉치료에 대한 자기 반성의 바람이 불고 있습니다. 본란에서 소개해 드리는 ‘현명한 선택(Choosing Wisely)캠페인’은 미국내과의학위원회가 창설한 ABIM재단이 지난 2012년부터 진행해오고 있는 계몽 운동으로, 환자와 의료진 모두에게 과잉의료에 대한 근거중심의학 정보를 제공해, 의사와 환자와의 관계를 긴밀히 하고, 환자 중심의료를 추진하는 것을 목적으로 하고 있습니다. 현재 50개 이상 미국 전문학회가 본 캠페인에 참여하고 있으며, 원문과 새로 업데이트된 정보들은 웹사이트(http://www.choosingwisely.org)에서 바로 확인하실 수 있습니다.



“영상검사·적혈구 수혈·연명치료 등 제한적 권장”



미국 구명의학회 Critical Care Societies Collaborative-Critical Care



1. 영상검사는 특정 임상 질문에 답하기 위한 용도로만 사용하고 루틴한 사용은 금할 것

→많은 진단검사(흉부방사선촬영, 동맥가스검사, 혈액화학검사, ECG 등)가 일과적으로 행해지는데, 이는 특정 임상적 질문이나 치료관리에 영향을 주기 위한 목적이 아니라면, 의료비용만 증가시키며 환자에게 도움이 아니라 해악을 끼치게 된다. 이러한 해악에는 빈혈로 인한 수혈의 위험, 비병리적 결과에 대한 적극적 개입 등이 있다.



2. 출혈이 없고 혈역학적으로 안정된 환자로 헤모글로빈 농도가 7g/dL이상인 환자에게 적혈구 수혈을 시행하지 말 것

→ICU에서의 적혈구수혈은 혈역학적 위험을 야기할 수 있는 급성 출혈보다는 양성 빈혈에 주로 이뤄진다. 연구에 따르면 7g/dL역치 이하의 환자에 대한 수혈은 더 높은 목표에 비해 유사하거나 더 나은 생존, 적은 합병증, 낮은 비용을 가져올 수 있다. 더 공격적인 수혈전략은 귀중한 자원을 낭비할 뿐이다. 급성관상동맥 증후군 등에는 다른 역치를 적용할 수 있지만, 대부분의 관찰연구에서는 이러한 경우에서도 공격적인 수혈전략은 해로울 수 있는 것으로 확인됐다.



3. 중환자의 ICU에서의 처음 7일 내에는 장관 외 영양공급을 피한다.

→ICU안에서 적절한 영양 섭치가 가능한 환자에 대한 장관 외 영양공급은 대개 해롭고 잘해야 이득이 없을 뿐이다. 조기의 장관 외 영양공급은 불필요한 비용을 야기하며, 이는 장내영양공급을 받아들일 수 없는 환자에게도 적용된다. 조기영양공급에 따른 원내 감염의 증거는 혼합돼 있다. 심각한 영양실조환자에 대해서나 이러한 장관 외 영양공급이 이득을 가질 것이다.



4. 특정한 적응증이 아닌 경우나 진정단계를 낮추는 시도 없이 기계환기 환자에 대한 진정을 깊게 하지 말 것

→많은 중환자실 기계환기 환자들은 낮은 진정단계가 재원일수를 줄인다는 근거에도 불구하고 깊은 진정상태에 놓여있다. 여러 프로토콜 기반의 접근들은 진정단계의 심도에 제한을 둘 수 있고 여기에는 효과를 낼 수 있는 가장 가벼운 단계를 명확히 하고, 진정에 들어가기 전에 우선 투약 순서를 지정하며, 적절히 선택된 환자의 지속적 진정제 투여에 대한 daily interruption의 성과를 평가하는 것들이 해당될 수 있다. 이러한 전략들의 결합이 오직 한 전략을 선택하는 것보다 낫지는 않겠지만, 각 전략들은 깊은 진정에 비해서 효과적으로 환자 경과를 개선시킬 수 있음을 보였다.



5. 사망 직전, 혹은 심각한 기능부전 환자와 그 가족들에게 완화의료에 대한 제안을 하지 않은 채 연명치료를 지속하지 말 것

→환자와 그 가족들은 가끔 연명치료를 피하는 것이 가치 있다고 받아들이지만, 대다수의 가족들은 공격적인 연명치료를 받게된다. 이유는 임상의가 환자와 가족들의 가치와 목표, 환자중심의 진료에 부합하는 진료를 올바르게 수행하지 못하는 데 있다. 루틴하게 행해지는 고위험군 환자 및 보호자에 대해 연명치료에 대해 논의하는 것은 환자와 가족의 가치에 부합하는 치료를 행할 수 있게 하며, 죽음의 질과 환자 가족의 비탄을 개선시킬 수 있게 해준다. 심지어 연명을 지지하는 환자에 대해서도 완화치료를 질환 치료와 병행하는 것은 도움이 될 수 있다.