미국 ‘알러지천식면역학회’에서 강조한 금지해야 할 것 ‘10가지’

임상을 위한 ‘현명한 선택’-1



1. 알러지 평가를 위해 IgG검사나 무차별 IgE검사를 시행하지 말 것

->적절한 알러지의 진단과 치료를 위해서는 환자의 병력에 기초한 엄밀한 IgE검사가 필요함. 이외의 다른 진단법은 입증되지 않았으며, 부적절한 치료와 진단으로 이어질 수 있음. 적절한 진단과 치료는 최적의 환자 치료에 있어 비용 효과적이며 필수적인 것임.



2. 급성부비동염에 무차별 항생제 투여 혹은 CT검사를 하지 말 것

->세균감염은 급성 부비동염에서는 0.5~2%에 불과함. 대부분은 2주후에 치료없이 소실되며, 합병증없는 급성 부비동염은 쉽게 진단되며 적절한 관리가 되는 상황에서는 별도의 CT검사 외 영상진단을 필요로 하지 않음. 만약 치료가 필요하다면, 아목시실린이 1차 항생제로 사용됨.



3. 만성 두드러기 환자에 주기적 검사를 시행하지 말 것

->만성 두드러기 환자의 병인은 확인되지 않았으며, 감별을 위한 검사는 한정되어 있음. 임상적 의심에 따른 표적 검사는 적절하지만, 루틴한 무차별 검사는 비용 효과적이지도 않고, 임상적 결과를 개선시키지도 못함. 흡입이나 음식물에 대한 IgE 피부, 혈청검사는 이들 항원이 두드러기의 요인으로 의심되는 충분한 병력을 가지고 있어야 함.



4. 백신에 대한 항체반응부전이 확인되기 전까지는 반복감염 환자에 면역글로불린대체치료를 시행하지 말 것

->IG 대체치료는 비싸며, 접종에 의한 항원특이적 IgG항체반응의 이상이나 자연감염을 제외하면 도움을 주지 못함. 항체반응 이상 없는 단순 IG저하는 IG 대체치료의 적응증이 되지 못함. 단, IgG가 <150mg/dl 이며, 질환이 의심되는 경우 투여 가능함. Ig 유형에 대한 측정은 Ig치료의 필요를 결정하는데 도움을 주지 못함. 선택적 IgA결핍도 본 치료의 적응증이 되지 않음.



5. 천식을 스피로메터 없이 진단하지 말 것

->임상의들은 흔히 천식을 증상만으로 진단, 관리하지만 이는 문제가 있음. 스페로메터는 이 검사를 수행할 수 있는 환자에게 필수적인 도구임. 최근 가이드라인은 스피로메터의 질환 평가 및 관리에 필수적임을 강조하고 있으며, 단순한 병력청취와 이학적 검사는 천식 치료를 잘못 이끌 수 있음. 이는 진료비의 증가 및 오진으로 인한 천식의 올바른 진단과 치료를 늦추는 등의 문제를 가져오게 됨.



6. 항히스타민제를 심각한 알러지 반응에 1차 치료제로 사용하지 말 것

->에피네프린은 아나필락시스의 1차 치료제임. 그러나 자료들은 아나필락시스에 항히스타민제가 1차 치료제로 과용되고 있음을 보임. 정의에 따르면 아나필락시스는 심혈관 및 호흡계 증상으로 나타나며 에피네프린을 필요로 함. 항히스타민제의 과용은 이러한 증상에 도움이 되지 않으며, 에피네프린을 통한 효과적 치료를 방해함. 에피네프린은 아나필락시스가 의심되면 즉시 투여되어야 하며, 항히스타민제는 생명을 위협하지 않는 경미한 피부증상에 보조치료로 활용될 수 있을 뿐임. 항히스타민제는 에피네프린을 대체할 수 없으며, 에피네프린의 늦은 투여는 환자를 사망으로 이끌수 있음.



7. 지속적인 IgE매개 음식알러지 병력이 확인되지 않는다면, 음식 항원검사를 시행하지 말것

->본 검사의 잘못된 결과로 인하여 음식에 대한 잘못된 비선호 혹은 건강자원 낭비가 발생할 수 있음. 이러한 검사는 병력 및 증상을 통해 확실한 특정 음식에의 반응이 의심되는 경우에 시행되어야 함. 이러한 검사를 통해 확인이 된 경우에는 문제 음식을 피할 것. 병력등에서 의심도가 떨어지는 등 사전 가능성이 낮은 경우 본 검사는 진단에 도움이 되지 못함. 본 검사는 높은 민감도와 음성예측률을 가지고 있으나, 낮은 특이도와 양성예측률을 가지고 있음을 유의. 50~90%의 경우의 증례에서 이들 음식관련 인자들은 인과적으로 음식불내성이나 증상과 관계가 없음을 보임.



8. 해산물 알러지를 보이는 환자에게 low 혹은 iso-osmolar 조영제의 루틴 사용 혹은 스테로이드나 항히스타민제를 통한 전처치를 시행하지 말 것

->조영제에 대한 과민반응에 대한 기전은 정확하지 않고, 해산물 알러지와의 관계도 없음. 따라서 더 비싼 조영제나 전 처치를 시행할 이유가 없는 것임. 이것이 정당화 되는 것은 이전의 과민반응 병력이 있는 환자에 대해서만임. 조영제 과민 반응 환자에게 해산물 알러지 유무를 확인할 필요 역시 없음. 이는 문헌적으로도 이러한 관계를 찾을 수 없는 것에서도 드러남. 조영제에 대한 과민반응은 이들의 물리화학적 특성에 의한 것으로 이들의 iodine 함유에 의해 결정되는 것이 아님. 베타블로커 투여자, 혹인 천식, 심혈관 질환 환자의 경우 조영제로 인한 아나필락시스의 위험도 증가는 확인되어 있음.



9. 계란 알러지 환자는 계란유래 단백질을 포함한 접종(홍역, 황열병 등), 독감접종을 루틴하게 받지 말 것

-> 광견병, 이하선염, 홍역백신은 일반적으로 무시할 수 있는 수준의 단백질을 포함하고 있지만, 특별히 주의가 필요하지는 않음. 계란단백질에 기반한 불활성독감백신의 경우 특별히 보고된 부작용은 없음. 그러므로 계란 알러지 환자에 대해서는 계란 단백질 포함여부는 상관없이 30분정도의 접종 후 관찰이 추천됨.

계란에 알러지를 가진 환자가 황열병 접종을 받는 경우 접종 후 관찰하고 이상이 없다면 30분정도 접종 후 관찰이 요구되고, 만약 피부반응이 양성이며, 적절한 의학적 관찰하에 단계적 접종이 요구됨. 이론적으로는 이러한 단백질 함유가 알러지 반응을 유발할 수 있으나, 4,172명의 계란 알러지 환자를 대상으로 계란단백질기반 불활성 백신을 투여한 결과 아나필락시스는 확인되지 않았음. 미국 CDC도 이에 불활성백신의 단일접종의 경우 특별한 피부 검사없이 접종 후 30분정도 관찰을 추천하고 있음.

만약 계란 알러지의 반응이 가벼운 피부반응 정도라면 일반 외래에서 시행해도 좋으며, 심각한 경우라면 관련 전문의에 의해 시행되는 것이 좋음. Flucelvax, Flublok과 같은 신형 백신의 경우 주의사항에 따라 사용할 수 있고, 위에서 언급한바와 같이 백신 추천에 있어 계란 단백질 기반 여부는 문제가 되지 않음. 또한 홍역, 이하선염, PCEC광견병 백신은 제조공정에서부터 이러한 과민반응을 고려할 필요가 없음. 황열병 백신은 피부반응을 살피고, 경미하다면 접종 후 30분 관찰을, 심각하다면 적절한 의학적 관찰 하에 단계적 접종을 시행하여야 함.



10. 적절한 평가 없이 페니실린 과민반응이 있는 환자에게 비베타락탐계 항생제를 과용하지 말것

->10%인구에서 페니실린 알러지의 과거력을 보이지만, 이중 90%이상은 페니실린에 과민반응을 보이지 않고, 안전함을 보임. 이는 과거력이 오진이나 일시적 악화 등에 의한 것이기 때문. 페니실린 알러지에 대한 이러한 오인으로 인하여 대체 항생제(반코마이신, 퀴놀론 등)의 투여로 인한 잘못된 항생제 사용 및 높은 의료비용, 높은 재원일수, 합병증(항생제 내성균 감염 등)등이 발생함. 특히 IgE 항원검사는 주요 인자가 있는 경우에 시행함. 본 검사의 음성 예측값은 100%에 이르나 양성 예측값은 40~100% 사이임. in vitro검사의 유용성은 제한적이며 피부검사를 대체할 수 없음. 대부분의 경우 페니실린 및 유사 항생제들은 안전함.