지난해 실손보험의 적자폭은 2조8600억여원으로 전년 2조5000억원에 비해 3600억여원이 증가한 것으로 나타났다. 금융감독원(이하 금감원)이 2일 발표한 ‘2021년 실손보험 사업실적 및 감독방향’에 따르면 실손보험 보유계약은 매년 증가하고 있는 가운데 지난해 12월 말 기준 3550만건으로 나타나 전년과 비교해 54만건(1.6%) 늘어났다. 보험료 수익은 신규가입 및 보험료 인상 등으로 매년 증가하고 있고, ‘21년 11조6000억원으로 전년과 비교해 1조1000억여원 증가했다. 그러나 보험손익을 보면 ‘21년 2조8600억여원의 적자폭을 기록해 전년과 비교해 적자폭이 3600억여원 증가했고, 경과손해율은 ‘21년 중 보험료 인상(약 15% 내외)에도 경과손해율(발생손해율/보험료수익)은 113.1%로 전년 111.8%에 비해 1.3%p 증가한 것으로 나타났다. 이는 자기부담비율이 낮은 과거 판매상품의 상품구조상 과잉의료 이용에 대한 효율적 장치 부재에 기인했다는 설명이다. 특히 비급여 부분 주요 진료항목 현황을 보면 ‘20년 중 도수치료 보험금은 전체 비급여 보험금 중 12.8%로 ‘19년과 비교해 1.8%p 감소하긴 했으나 여전히 가장 높은 비중을 차지하고 있으며, ‘19년 3.6%로 5위였던 조절성 인공수정체(백내장 수술용 다초점렌즈)가 ‘20년에는 8.7%로 전년대비 5.1%p 증가해 2위로 급상승했다. 또한 전체 지급보험금 중 비급여 지급보험금 비중이 약 80%를 차지하고 있는 의원급의 5대 비급여 증가 진료항목을 보면 백내장 수술을 위한 조절성 인공수정체가 전년대비 가장 큰 폭(10.8%p)으로 증가했으며, 이외에도 과잉의료 이용논란이 많은 하이푸시술(자궁근종 고강도 초음파 장비), 비밸브재건술(코막힘환자 대상으로 비염, 코막힘증상 해결을 위하여 비밸브를 넓히는 시술) 등의 순으로 전년대비 구성비가 크게 증가한 것으로 나타났다. 이같은 사업실적에 대해 금감원은 기존 실손보험 상품의 손해율 악화에 따른 적자 폭의 심화가 두드러지고 있고, 비급여 항목의 경우 과잉진료 유인이 내재돼 있어 실손보험금 누수의 주된 원인으로 작용하고 있다고 평가했다. 이에 따라 앞으로 금감원은 4세대 실손보험 전환 활성화 유도를 위해 소비자가 보험료, 보장내용 등 상품간 비교정보를 정확하게 안내받도록 하는 한편 원하는 사람은 누구나 쉽고 저렴하게 계약 전환할 수 있도록 홈페이지 등 온라인 계약전환 활서화를 유도하고, 아울러 소비자 안내 강화 등 보험회사의 전환노력을 적극 유도키 위해 관련 사항을 경영실태평가에 반영한다는 방침이다. 또한 비급여 보험금 통계 집적·관리를 지속적으로 강화할 방침으로, 실손보험 비급여 진료비 통계를 체계적으로 정비·관리하고, 정례적으로 분석해 이상징후 등에 대해 관계 당국 등과 정보를 공유하고 논의해 나갈 계획이다. 이밖에 보험회사의 소비자 보호 및 자구노력을 유도하기 위해서는 정당한 보험금 청구 건에 대해 신속히 보험금이 지급될 수 있도록 보험회사의 보험금 지급심사 감독을 강화하되, 다만 보험사기 등으로 보험금 누수가 발생하지 않도록 보험사기 의심 청구건 등에 대해서는 엄격히 지급 심사토록 지도해 나가는 한편 아울러 ‘보험사기 예방모범규준’에 관련 내용을 반영해 보험업계에 보험금 지급심사 관련 가이드라인으로 제시할 예정이다.

식품의약품안전처(이하 식약처)가 가정의 달을 맞아 구매가 증가할 것으로 예상되는 식품·의료기기·화장품의 온라인 광고 적정 여부를 집중 점검한 결과, 부당한 광고를 한 누리집 212건을 적발했다. 이에 식약처는 방송통신심의의원회 등에 해당 누리집 접속차단을 요청하고, 지자체 등 관할 행정기관에 행정처분을 의뢰했다. 적발 사례는 식품 103건, 의료기기 60건, 화장품 49건 등 총 212건으로 집계됐다. 식품과 관련된 적발 건을 살펴보면 △일반식품을 건강기능식품 기능성 효과가 있는 것으로 광고(43건) △질병의 예방·치료에 대한 효과가 있는 것으로 광고(24건) △의약품 명칭을 사용해 의약품으로 오인·혼동할 우려가 있는 광고(12건) 등으로 나타났다. 의료기기와 화장품의 경우는 허가나 인증을 받지 않고 탈모에 효과가 있는 의료기기처럼 광고한 사례가 60건, 화장품을 의약품의 효능·효과가 있는 것처럼 광고한 49건이 적발됐다. 식약처는 온라인에서 건강기능식품, 의료기기, 기능성화장품 등을 구매할 때는 거짓·과장광고를 주의해야 한다고 당부했다. 그러면서 “건강기능식품은 인체의 기능이나 생리학적 작용 등에 ‘유용한 효과’를 얻기 위해 섭취하는 것으로, 질병의 예방·치료를 위한 의약품과 다르다는 것을 유의해야 한다”며 “식약처가 인정한 건강기능식품 여부는 제품에 표시된 인증마크를 확인해 알 수 있다”고 강조했다. 또한 “의료기기는 구매 시 ‘의료기기’ 표시, 허가번호 등을 꼼꼼히 확인하고 사용 목적에 맞게 구매해야 하며 특히 공산품에 대해 탈모 치료·예방 등에 효능·효과가 있다고 광고하는 경우 거짓·과장광고이므로 주의해야 한다”며 “기능성화장품은 질병의 예방이나 치료를 위한 의약품이 아니므로 기능성화장품의 효과를 벗어난 부당한 광고에 현혹되지 말아야 한다”고 설명했다.

중랑구한의사회(회장 오현승)는 지난달 28일 구립용마경로복지센터(관장 김옥상)를 방문, 어르신 19명을 대상으로 한의의료봉사를 실시했다. 이에 앞서 중랑구한의사회는 지난달에도 오현승 회장이 직접 방문해 의료봉사를 실시하는 등 매달 1회씩 정기적인 의료봉사를 이어나가고 있다. 이날 의료봉사에는 유선웅 원장(장수당한의원)이 의료봉사에 참여, 진료에 참여한 어르신들이 평소 생활에서 겪고 있는 불편함에 대한 한의약적 건강상담과 더불어 만성요통질환, 오십견 등으로 인한 어깨통증, 무릎관절통증 등의 치료를 위한 침·추나 치료 및 치매 예방·개선을 위한 침 치료 등이 시행되는 등 큰 호응을 얻었다. 이날 진료를 받은 한 어르신은 “코로나19가 장기화되면서 의료기관을 방문하기 어려워졌을 뿐 아니라 가끔 복지센터로 방문하는 의료봉사진들의 발길도 끊겨 많은 아쉬움이 있었다”며 “지난달부터 중랑구한의사회에서 정기적으로 방문해줘 평소 건강을 지키기 위한 친절한 상담과 함께 침 치료 등을 해줘서 너무 감사드리며, 앞으로도 의료봉사 날만 손꼽아 기다려질 것 같다”고 말했다. 이와 관련 오현승 회장은 “그동안 사회적 거리두기 등의 시행으로 취약계층에 대한 의료봉사에 제약이 있어왔으며, 그로 인해 많은 어려움을 겪고 계시다는 소식을 계속 접해왔다”며 “이에 중랑구한의사회는 지난달부터 구립용마경로복지센터에서의 의료봉사를 시작으로 정기적으로 의료봉사를 실시하는 것은 물론 앞으로도 더 많은 지역 소외계층의 건강 증진을 위한 방안 마련에도 고심하고 있다”고 전했다.

국민건강보험공단(이사장 강도태·이하 건보공단)은 코로나 변이 바이러스인 오미크론감염 확산 방지 등을 고려해 ‘부당청구 요양기관 신고 포상심의위원회’를 서면심의로 개최, 요양급여비용을 거짓·부당하게 청구한 9개 요양기관 제보자에게 총 1억5600만원의 포상금을 지급키로 의결했다고 밝혔다. 내부종사자 등의 제보로 9개 기관에서 적발한 부당청구 금액은 총 20억원에 달하며, 이번에 제보자에게 지급하기로 결정한 포상금 중 최고 포상금은 1억600만원으로 무면허 의료행위를 실시하고 요양급여비용을 청구한 요양기관을 신고한 사람에게 지급된다. 부당청구 요양기관 신고 포상금 제도는 다양하게 이뤄지고 있는 부당청구 행태를 근절해 건강보험 재정누수를 예방하자는 목적으로 지난 2005년 7월부터 도입해 시행되고 있다. 건보공단은 2021년도 부당유형별 신고자 포상금 내역을 분석해본 결과 총 42건의 포상금 지급건 중 △거짓청구 9건 △입원료차등제(간호인력) 7건 △차등수가(의·약사)·영상진단료 산정기준위반 6건 △불법개설 10건 등 동일유형의 부당청구가 지속적으로 이뤄지고 있다는 것을 확인할 수 있어 요양기관의 자정노력이 필요한 것으로 보인다는 설명이다. 해당 제보가 요양기관의 부당청구 요양급여비용 환수에 결정적으로 기여하게 되면 징수된 건보공단부담금에 따라 요양기관 관련자의 경우에는 최고 20억원, 일반 신고인의 경우 최고 500만원까지 포상금을 지급한다. 이상일 건보공단 급여상임이사는 “점차 다양화되어 가는 요양기관 허위·부당청구 근절을 위해 양심있는 종사자들과 정의로운 국민의 신고가 절실하다”며, 국민들의 적극적인 관심과 참여를 당부했다. 한편 부당청구 요양기관은 건보공단 홈페이지(www.nhis.or.kr) 및 모바일앱(The건강보험)을 통해 신고할 수 있고, 건보공단에 직접 방문 또는 우편을 통해서도 신고가 가능하다.

국민건강보험공단(이사장 강도태·이하 건보공단)은 ‘불법개설기관(일명 사무장병원·약국) 폐해 사례집’을 발간·배포한다고 밝혔다. 이는 국민건강과 사회 안전을 위협하고 있는 불법개설기관의 심각한 폐해를 국민에게 알리고 근절을 위한 사회적 노력의 필요성을 환기시키겠다는 취지다. 이번 사례집은 건보공단의 행정조사를 통해 적발돼 법원에서 불법개설기관으로 확정 판결된 사무장병원 및 약국의 폐해 사례를 크게 △국민건강권 위협 △건강보험 재정 누수 △의료생태계 파괴 등 3개 유형으로 분류, 24건의 폐해 사례를 수록했다. 이를 세부적으로 보면 우선 ‘국민건강권 위협’의 대표적 사례로는 환자의 인공호흡기 산소투입량을 줄이도록 지시하고, 화재로 159명의 인명피해가 발생한 밀양세종병원, 낙태과정에서 출생한 신생아를 질식사 시키고, 전문의 행세를 하며 남성 비뇨기과 진료행위에 대해 무면허 의료행위를 하는 등 6건의 사례를 수록했다. 또한 ‘건강보험 재정 누수’ 유형에서는 부실 의료법인을 인수해 고급 법인차량을 직계가족이 사적 사용하며 호화로운 생활을 한 사무장, 16년간 사무장 약국을 운영하면서 건보공단으로부터 약 264억원을 편취한 대형병원 병원장, 의료법인·생활협동조합 명의를 빌려 6년 넘게 건보공단으로부터 14억원 이상을 편취한 부부 등 10건의 사례를 수록하고 있다. 이와 함께 ‘의료생태계 파괴’의 경우에는 약국을 그만두려 하자 ‘죽이겠다’ 협박하고 허위로 임대차 계약을 작성하는 등 온갖 사기행각과 폭행까지 한 사무장, 심지어 브로커가 사무장과 약사 사이에서 약국 매매 및 면허 대여를 알선하고 중개 수수료를 챙기는 사례까지 8건의 사례가 수록돼 있다. 보건복지부와 건보공단의 지속적인 단속에도 불구하고 불법개설기관은 계속 증가해 피해규모만 약 3조4000억원(‘22. 3월 기준)에 이르고 있지만, 사무장의 재산 은닉 등으로 징수율은 6.02%에 그치고 있어 건강보험 재정 누수의 주요한 요인이 되고 있다. 이와 관련 이상일 건보공단 급여상임이사는 “건보공단은 앞으로도 불법개설 의료기관으로 인한 건강보험의 재정 누수와 국민 피해를 줄이기 위해 노력을 지속해 나가겠다”며 “건보공단이 신고포상금 제도를 운영하고 있는 만큼 국민들께서는 주변에 불법개설이 의심되는 의료기관이 있다면 건보공단에 신고해 주기를 부탁드린다”고 밝혔다. 한편 의료기관과 약국의 불법개설행위를 알게 된 경우 국민 누구나 건보공단 홈페이지(www.nhis.or.kr→민원여기요→신고센터) 또는 국민권익위원회(국번없이 1398)로 신고할 수 있다. 이번 ‘불법개설기관 폐해 사례집’은 전 국민이 볼 수 있도록 건보공단 홈페이지를 통해서도 확인할 수 있다.

대한간호협회(간협)가 최근 심사가 보류된 간호법이 "제정을 위한 팔부능선을 넘었다"며 전국 간호사 결의대회 등 지난해 11월부터 이어온 시위를 잠정 중단하기로 했다. 간협은 2일 ‘‘간호법 제정’ 팔부능선 넘었다’ 보도자료를 통해 간호사 업무 범위, 간호사의 요양보호사에 대한 지도 등 몇 가지 쟁점에 대한 추가 합의가 필요하다면서도 “참석 위원, 정부 모두 간호법 제정의 필요성에 대한 추가 논의는 불필요하다는데 동의했다”며 이같이 밝혔다. 국회 보건복지위원회는 이번 법안 심사를 통해 간호사의 업무 범위를 의료법과 동일하게 유지하고, 보건의료인력지원법과 중복되는 처우개선 조항을 삭제하는 등의 방향으로 법안을 정리한 것으로 알려졌다. 간협은 “더불어민주당과 국민의힘 모두가 합의한 간호법 조정안이 마련됐다”며 “간호법 제정은 차후 법제사법위원회와 본회의 의결이 남았지만 사실상 팔부능선을 넘었다고 평가해도 과언이 아니다”라고 평가했다. 이에 따라 간협이 이어온 전국 간호사 결의대회와 수요 집회, 1인 및 릴레이 시위 등은 잠정 중단된다. 지난달 29일에는 보건복지부가 간협 등 보건의료단체를 대상으로 세부사항 합의 및 조문 수정 등을 거친 간호법을 설명하는 자리를 마련하기도 했다. 한편 대한의사협회는 지난 2월부터 3개월 동안 간호법 제정 반대를 위한 1인 시위를 이어가고 있다. 지난달 24일 열린 제74차 정기대의원총회에서는 간호법 저지에 총력을 다할 것을 다짐하는 결의문을 채택하기도 했다.

한국한의약진흥원 한의표준임상진료지침 개발사업단(단장 김남권)은 오는 16일부터 18일까지 3일에 걸쳐 서울역 KTX 대회의실에서 ‘제2회 한의약 임상연구 아카데미’를 개최한다고 밝혔다. 한의약 임상연구 전문인력 양성을 위해 마련된 이번 아카데미는 △임상연구 가이드 제공 및 임상통계 이해 △임상연구 병행 경제성평가 이해 △한의표준임상진료지침 연계 CP 활용 및 의약품·의료기술 제도화 교육 등의 주제로 진행된다. 전체 교육 과정은 대면 강의로 이뤄질 예정이고, 실습 과정 도입으로 교육 효과를 더욱 높인다는 계획이다. 임상연구에 관심 있는 한의과대학 재학생 및 한의사, 연구자 등 한의 관련 종사자 누구나 참여 가능하며, 오는 9일까지 국가한의임상정보포털(www.nckm.or.kr) 내 [행사/교육 등 신청게시판]에서 신청하면 된다. 기타 문의 사항은 전화(02-3393-4587)나 이메일(jhgm723@nikom.or.kr)로 문의하면 안내받을 수 있다. 한편 한의표준임상진료지침 개발사업단은 지난 2016년 출범 이래 임상연구 방법론, 경제성평가, 제도 및 인허가 교육 등을 개설해 왔으며, 근거·보장성 강화를 위해 지침 개발과 한의약 R&D 연구자 양성 및 역량 강화를 지원하고 있다.

국민건강보험공단(이사장 강도태·이하 건보공단)은 비대면 서비스 수요 증가에 따라 국민편의 증진과 비대면 서비스 활성화를 위해 건강보험·국민연금·고용보험·산재보험 등 4대 사회보험료 자동이체와 전자고지 경품행사를 진행한다. 4대 사회보험 자동이체와 전자고지 신청방법은 지역가입자는 건보공단의 모바일앱인 ‘The건강보험’에서 신청가능하며, 포스터에 나와 있는 QR코드를 찍으면 신청서로 연결되고 공동인증서나 금융인증서로 로그인 후 바로 신청가능하다. 사업장의 경우에는 사회보험통합징수포털이나 EDI에서 온라인 신청이 가능하며, 이밖에도 고객센터 및 관할지사로 전화, 우편, 팩스, 건보공단 홈페이지 등 다양한 방법으로 신청이 가능하다. 4대 사회보험료 자동이체는 계좌 또는 신용카드로 신청가능하며, 자동이체로 완납시 보험별 200원에서 250원의 보험료 감액 혜택을 받을 수 있으며 상세 기준은 상이하다. 지역 건강보험은 전월보험료를 자동이체로 완납한 경우 당월 보험료 200원, 지역연금은 자동이체로 당월 보험료를 완납하면 230원, 고용·산재보험은 각각 250원의 감액 혜택을 받게 된다. 자동이체일은 ‘매월 말일’과 ‘익월 10일’(보험료 납부마감일)로 지정할 수 있으며, 말일에 잔고 부족으로 보험료가 일부출금 또는 미출금 되더라도 익월 10일(보험료 납부마감일)에 재출금을 시도해 연체금 없이 납기 내에 보험료를 납부할 수 있다. 특히 고용보험과 연금보험 두루누리 사회보험 지원사업장의 경우 당월 보험료를 납부기한 내 완납해야 지원받을 수 있는 점을 고려한다면 자동이체를 신청하여 납부관리 하는 것이 유리하다는 설명이다. 또한 전자고지는 이메일, 모바일, EDI, 사회보험통합징수포털을 통해 고지내역을 받아볼 수 있는 편리한 고지방법으로, 민감한 개인정보는 안전하게 보호되고 우편 미도달·분실의 우려가 없어지게 된다. 전자고지서는 언제든 원하는 달의 고지내역을 확인할 수 있으며, 지역가입의 건강보험료 또는 지역 및 사업장의 연금보험료 고지서를 이메일로 받게 되면 자동이체 감액과 별도로 매월 200원의 추가 감액을 받을 수 있게 된다. 한편 이번 경품행사는 내달 10일까지 진행되며, 4대 사회보험료 자동이체와 전자고지를 모두 신규 신청한 사업장과 지역가입자를 대상으로 총 300명을 추첨해 서큘레이터(공기순환기)를 지급한다. 기간 중 자동이체와 전자고지를 신청하면 자동 응모되며, 추첨 결과는 내달 23일 건보공단 홈페이지와 사회보험통합징수포털을 통해 발표할 예정이다.

보건복지부(장관 권덕철)는 지난달 29일 ‘2022년 제10차 건강보험정책심의위원회’(위원장 류근혁·이하 건정심)를 개최, 급여상한금액표 및 약제급여목록 개정에 대해 의결했다. 이날 회의에서는 동아ST(제약사)의 리베이트 약사법 위반 약제에 대해 건강보험 법령에 따른 약가 인하 등 조치를 시행키로 했다. 이에 앞서 보건복지부는 동아ST의 약사법 위반 사건(3개)에 대해 약가 인하·급여정지·과징금 등 행정처분을 시행(‘18.9, ‘19.3)했으며, 동아ST는 이같은 처분에 대해 집행정지 신청 및 행정처분 취소 소송을 제기한 바 있다. 보건복지부는 원고 승소 결정을 내린 법원의 판결 내용(리베이트 일자를 기준으로 약가인하 또는 급여정지 분리 적용 등)을 반영해 재처분안을 마련했고, 약가 인하 122개 품목을 이날 건정심 회의에서 의결했다. 이날 의결된 약가 인하는 이달 4일부터 적용된다. 이와 관련 보건복지부는 “앞으로도 불법적인 리베이트에 대해서는 약가 인하 등 처분을 통해 단호히 대응해 나갈 것”이라고 말했다. 한편 이날 회의에서는 현재 건강보험이 적용되고 있는 항암제 ‘티쎈트릭주’의 건강보험 적용 범위를 △이전에 전신 치료를 받지 않은 절제 불가능한 간세포암 환자의 치료로서 베바시주맙과 병용요법 △PD-L1 유전자 발현, EGFR 또는 ALK 유전자 변이가 없는 진행성 비소세포폐암 1차 치료 단독요법 등에 대해서도 급여를 적용키로 결정했다. 이번 결정으로 간세포암 관련 보험 적용 범위가 확대돼 치료 접근성을 높이고 환자의 진료비 부담을 줄일 수 있게 됐다.

한국의료분쟁조정중재원 부산지원(이하 부산지원)은 출범 3주년을 맞아, 3년간 총 1930건의 의료상담 및 1445건의 조정신청 접수를 처리했다고 2일 밝혔다. 지난 3년간 부산지원에서 접수된 조정신청 건수는 총 1445건으로, 이 중 피신청인이 조정절차에 참여해 개시된 건수는 954건이며, 피신청인이 참여하지 않아 각하된 건수는 476건, 신청취하 건수는 15건으로 조정개시율은 66.7%로 나타났다. 이는 부산지원 출범 전인 2018년 한 해 영남지역의 조정개시율이 59.7% 2018년 영남지역 조정신청 접수 745건, 개시 444건, 각하 300건, 취하 1건이었던 것과 비교하면 7%p 증가했다. 또한 3년 동안 의료기관 지역별 조정신청 현황은 부산이 359건(41.0%)으로 가장 많았고, 경남 356건(24.6%), 대구 251건(17.4%) 순이었다. 의료기관 종별로는 종합병원 381건(26.4%)으로 가장 많았고, 병원 338건(23.4%), 상급종합병원 275건(19.0%) 등의 순으로 나타났다. 진료과목별로는 정형외과가 371건(25.7%)으로 가장 많았고 내과 220건(15.2%), 신경외과 148건(10.2%) 순이었다. 지난 3년간 조정이 성립된 건수(성립 및 합의)는 560건, 불성립 건수, 부조정결정, 조정진행 중 취하 건수는 각각 168건, 55건, 112건으로 조정성공률은 62.5%로 나타났다. 이는 부산지원 출범 전인 2018년 한 해 영남지역의 조정성공률이 57.3% 2018년 영남지역 조정종결 383건, 합의 181건, 조정성립 35건, 조정불성립 44건, 부조정결정 60건, 취하 57건, 각하 6건인 것에 비교하면 약 5.2%p 높은 것이다. 의료중재원 박은수 원장은 “부산지원 개원 3주년을 맞아 그간의 성과를 분석해 본 결과, 지속된 코로나19에도 불구하고 매년 안정적인 사업량을 유지하는 등 지역사회 의료분쟁 해소에 긍정적인 역할을 수행하고 있음을 확인할 수 있었다”며 “앞으로도 의료분쟁으로 인한 지역민의 사회·경제적 부담을 완화하고 신뢰받는 의료전문 서비스 제공으로 안전한 의료환경을 조성해 나가고자 노력하겠다”고 밝혔다.