내년부터 연간 외래진료 300회 초과시 본인부담 90% 적용

[한의신문] 내년부터 연간 외래진료 300회 초과 시 본인부담률 90%를 적용하되 아동·임산부·중증·희귀질환자 등은 현행대로 제외하고, 오는 12월24일부터 진료현장에서 환자의 의료이용내역을 확인할 수 있는 기반을 마련한다.

보건복지부(장관 정은경)는 이 같은 내용을 담은 ‘국민건강보험법 시행령’ 일부개정령안이 8일 국무회의에서 의결됨에 따라 관보 게재를 거쳐 공포될 예정이며, ‘국민건강보험법 시행규칙’ 및 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’ 일부개정령도 같은 날 함께 공포된다고 밝혔다.

이번 하위법령 개정을 통해 복지부는 꼭 필요한 진료는 충분히 보장하면서, 과도한 외래이용으로 인한 반복·중복 진료와 환자 안전 위험을 줄이고 한정된 의료자원을 보다 합리적으로 이용할 수 있도록 하는 데 중점을 두는 한편 의료기술 변화에 맞춰 건강보험 급여·비급여 관리체계도 명확히 정비했다.

세부적으로 보면 먼저 ’27년 1월1일부터 연간 외래진료가 300회를 초과하면 301회째 외래진료부터 본인부담률 90%를 적용하도록 기준을 조정한다. 연간 300회는 주당 약 6회 의료기관을 이용하는 수준이다.

다만 질병 치료상 잦은 외래진료가 불가피한 환자에 대한 보호장치는 현행대로 유지돼 아동, 임산부, 산정특례 대상 중 중증장애인과 중증·희귀·중증난치질환으로 해당 질환의 치료를 받는 환자 등은 제외되며, 이러한 제외기준에 해당하지 않는 경우에도 국민건강보험공단 과다의료이용심의위원회가 의학적 필요성 등을 심의해 예외를 인정할 수 있다. 아울러 중증·희귀난치질환 등 의학적으로 필요한 진료에 대한 보장성 강화도 지속적으로 추진한다.

올해 6월30일 지급 기준으로 ’25년 외래진료 이용자 약 4840만명 중 연간 300회를 초과해 이용한 사람은 7765명이었다. 이들은 연평균 약 344.7회 외래진료를 이용한 것으로 나타났으며, 또한 연간 1775회를 이용하는 등 매우 잦은 외래이용사례도 확인됐다.

복지부는 “지나치게 잦은 외래이용은 한정된 의료자원이 꼭 필요한 진료에 쓰이는 것을 어렵게 할 수 있고, 동일·유사 검사나 치료의 반복 등으로 환자 안전에도 부담이 될 수 있다”며 “이에 의학적으로 필요한 진료에 대한 보호장치는 충분히 유지하면서, 고빈도 외래이용 실태와 환자 안전 등을 종합적으로 고려해 적용기준을 합리적으로 조정했다”고 설명했다.

또한 요양기관이 진료 과정에서 환자의 요양급여 이용내역을 확인할 수 있도록 ‘요양급여내역 확인시스템’의 구축·운영 기반을 마련한다. 시스템 구축·운영 업무는 건강보험심사평가원에 위탁하고, 확인 대상 항목과 방식 등은 심평원에 설치되는 적정의료이용심의위원회의 심의를 거쳐 정한다.

이를 위해 심평원에서는 지난달 대한한의사협회 등 의약계와 시민사회단체, 보건의료 전문가 등 15명으로 ‘적정의료이용심의위원회’를 구성해 첫 회의를 개최한 바 있으며, 최근 불필요한 중복 촬영으로 환자 안전과 건강보험 재정 누수 문제가 대두되고 있는 전산화단층촬영(CT)과 자기공명영상촬영(MRI)을 첫 관리항목으로 심의한 바 있다.

심평원은 향후 환자별 의료이용 이력을 실시간으로 확인할 수 있는 인공지능(AI) 기반의 시스템을 운영함으로써 의료진의 적정진료를 지원하는 환경을 조성하고, 불필요한 검사·시술 등을 줄여 잠재적인 위험으로부터 국민을 보호하기 위해 지속적으로 노력해 나갈 방침이다.

현재는 환자가 여러 의료기관을 이용해도 한 기관에서 다른 기관의 진료내역을 확인하기 어려워 동일·유사 검사와 치료가 반복될 수 있는 가운데 이번 제도는 진료·처방 시점에 필요한 의료이용내역을 확인하도록 해 반복·과다 진료에 따른 환자 안전 위험을 낮출 것으로 전망된다.

시스템은 법 시행일인 오는 12월24일부터 컴퓨터단층촬영(CT)과 자기공명영상(MRI)에 우선 적용하고, 이후 단계적으로 다른 항목에 확대할 예정이다. 아울러 신규 시스템은 의료기관 전자의무기록(EMR)과 연계해 처방 시점에 간편하게 확인할 수 있도록 구축해 의료기관의 행정부담을 최소화할 계획이다.

이와 함께 의료기술 변화에 맞춰 급여·비급여 관리체계를 명확히 정비하기 위해, 이미 요양급여 또는 비급여 대상으로 고시된 의료행위·치료재료라도 안전성·유효성, 경제성, 급여 적정성 등이 달라진 경우 적시에 재검토할 수 있도록 직권 조정 사유를 명확히 규정한다.

구체적으로는 △고시된 행위·치료재료의 재분류가 필요한 경우 △경제성 또는 급여 적정성 등이 변경된 경우 △신의료기술 재평가 결과 안전성 우려가 있거나 임상적 유효성 등이 변경된 경우 보건복지부장관이 요양급여 대상 여부 등을 조정할 수 있다. 이는 의료기술과 임상환경의 변화를 급여체계에 신속히 반영하기 위한 것으로, 공포한 날부터 시행된다.

이밖에 ‘약사법’에 따라 품목허가·신고된 약제 중 요양급여 대상으로 결정되지 않은 약제가 비급여 대상임을 법령에 명확히 규정한다. 이는 약제를 새로 비급여로 전환하거나 급여범위를 축소하려는 것이 아니라, 법적 분류를 명확히 하여 비급여 진료비용 보고·공개 과정의 법령 해석상 혼선을 해소하기 위한 것으로, 공포한 날부터 시행한다.

유주헌 복지부 건강보험정책국장은 “이번 개정은 의학적으로 필요한 진료는 충분히 보장하면서 반복·과다 의료이용에 따른 환자 안전 위험은 줄이고, 국민이 보다 적정하게 의료서비스를 이용할 수 있도록 지원하기 위한 것”이라며 “보험료 정산 과정의 일시 납부 부담과 사업장 신고 부담도 함께 줄이는 만큼 국민이 변화를 실제로 체감할 수 있도록 차질 없이 준비하겠다”고 밝혔다.

이어 “개정사항별로 시행시기가 다른 만큼 가입자와 의료기관이 자신의 의료이용 현황과 적용기준을 충분히 알 수 있도록 사전 안내를 강화하고, 개인정보 보호와 현장 편의에도 만전을 기하겠다”고 덧붙였다.