▲지난 6월10일 열린 비정상·가짜진료 행정조사반 회의에서 곽순헌 반장(보건복지부 보건의료정책관)이 조사반의 현장 조사에 앞서 관련 내용을 브리핑하고 있다.<사진=보건복지부> [한의신문] 정부가 실손보험 가입 여부를 확인한 뒤 고액 진료비 선결제를 유도하고 진료비 일부를 환급하는 이른바 ‘페이백’ 등 비정상·가짜진료 행위가 의심되는 의료기관 15곳을 추가로 경찰에 수사의뢰했다. 보건복지부 비정상·가짜진료 행정조사반은 비정상·가짜진료 제보센터를 통해 접수된 사례와 2차 행정조사 대상 의료기관 가운데 구체적인 위법 여부를 수사를 통해 확인할 필요가 있다고 판단한 15개 의료기관을 선별해 추가 수사의뢰했다고 28일 밝혔다. 이번 수사의뢰 조치는 지난 7월 실시한 1·2차 수사의뢰에 이어 세 번째다. 조사반이 지난 6월 출범한 이후 경찰청에 수사를 의뢰한 의료기관은 모두 33곳으로 집계됐다. 이번에 수사의뢰된 의료기관은 요양병원 8곳, 한방병원 4곳, 병원 1곳, 의원 2곳이다. 지역별로는 경기 4곳, 서울 3곳, 전남·광주 3곳 등의 순으로 분포했다. 적발 사례를 살펴보면 실손보험 가입 여부를 확인한 뒤 고액의 패키지 진료비를 선결제하도록 유도하거나, 진료비 일부를 현금이나 현물 등으로 돌려주는 방식의 페이백이 의심되는 사례가 포함됐다. 이 밖에 환자의 건강상태와 관계없이 고액 입원 패키지 결제를 유도한 뒤 이를 거부하면 입원을 제한하거나, 진료비 일부를 카페·네일숍·마사지 등의 쿠폰으로 환급하고 택시비 등을 지원하는 방식으로 환자를 유인한 사례도 있었다. 또 환자의 보험 가입 상황에 따라 할인 및 결제 내용을 별도로 관리하면서 보험상품의 면책조건 등을 활용해 맞춤형 할인을 제공한 것으로 의심되는 사례와, 보험금 지급을 위해 실제 진료 내용과 다른 진료기록부나 처방전을 작성한 정황이 확인된 사례도 대상에 포함됐다. 입원비와 퇴원비를 현금으로 거래하면서 페이백 사실을 숨기거나, 환자별로 고주파·피부미용 주사 등의 치료 일정을 미리 구성해 한 달 치료비를 기준으로 페이백을 제공한 것으로 의심되는 사례도 제보됐다. 입원 환자에게 자유로운 외출·외박을 허용했다는 내용도 포함됐다. 조사반은 의료계와의 협력도 강화할 계획이다. 앞서 대한의사협회와 실무 협의를 통해 의료계의 자율적인 감시와 자정 기능을 강화하기 위한 전문가평가제를 활성화하고 지역 의사회의 역할을 강화하는 등 협력 방안을 지속적으로 추진한다. 조사반은 오는 9월 초 3차 행정조사에 착수할 예정이다. 아울러 비정상·가짜진료 의심 사례를 지속적으로 접수해 행정조사와 수사의뢰 등을 통해 위법 여부를 확인한다는 방침이다. 곽순헌 비정상·가짜진료 행정조사반장은 “비정상·가짜진료는 선량한 의료기관과 환자에게 피해를 주고 건강보험과 실손보험의 재정 누수를 초래하는 고질적인 관행”이라며 “제보센터를 통해 접수되는 의심 사례를 면밀히 살펴 행정조사와 수사의뢰를 통해 위법 여부를 철저히 확인하겠다”고 밝혔다.

[한의신문] 비정상·가짜진료 제보센터가 운영 약 50일 동안 약 100건의 제보를 접수한 것으로 나타났다. 보건복지부는 지난 6월15일 비정상·가짜진료 행정조사반 출범과 함께 운영을 시작한 비정상·가짜진료 제보센터에 8월7일 기준 총 102건의 제보가 접수됐다고 11일 밝혔다. 제보센터는 암환자 등을 대상으로 한 유인·알선, 진료비 불법 환급(페이백) 등 위법·부당한 진료 사례를 전화와 전자우편을 통해 접수하고 있다. 접수된 제보를 유형별로 보면 진료비 허위·부당청구가 27건으로 가장 많았으며, 진료비 불법 환급(페이백) 26건, 환자 유인·알선 26건, 비급여 진료 묶음(패키지) 9건, 사무장병원 의심 3건 등이었다. 의료기관 종별로는 의원이 26건으로 가장 많았고, 한방병원 23건, 요양병원 21건 등이 뒤를 이었다. 지역별로는 서울이 33건으로 가장 많았으며, 경기·인천 29건, 전남·광주 15건, 부산·경남 10건 등의 순으로 집계됐다. 복지부에 접수된 제보에는 △진료기록 허위 작성 △진료비 페이백 △사무장병원 운영 의심 △비급여 진료 패키지 △환자 소개에 따른 포인트 제공 등의 사례가 포함됐다. 구체적 사례를 살펴보면 A병원의 경우 실제 입원하지 않은 환자를 입원한 것처럼 진료기록을 작성해 실손보험금을 청구하도록 하고, 법정 본인부담금 일부를 환급해줬다는 제보가 접수됐다. 또 병원에서 환자에게 별도의 휴대전화를 제공해 기지국 위치 추적을 피하도록 했다는 내용도 포함됐다. 또 B병원은 대표자인 의사가 외부 투자자로부터 자금을 받아 병원을 설립하고, 해당 투자자가 병원의 실질적인 경영을 총괄하면서 매월 일정 금액을 대가로 지급받았다는 제보가 접수됐다. 이어 C병원은 입원 상담 과정에서 상담실장이 실손보험 가입 여부를 확인한 뒤 면역 주사와 항암 부작용 관리 등 비급여 치료를 묶어 받는 것을 입원의 조건으로 제시하고, 단기간에 고액의 진료비를 결제하도록 유도했다는 제보가 접수됐다. D병원과 관련해서는 인터넷 카페나 사회관계망서비스(SNS)를 통해 환자가 다른 환자를 모집하면 소개한 환자에게 포인트를 지급하고, 해당 포인트로 병원 내 특식이나 휴식·편의 서비스, 이송 서비스 등을 이용할 수 있도록 한다는 내용이 제보됐다. 복지부는 접수된 제보에 대해 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원의 빅데이터를 활용한 사전 분석을 실시한 뒤 현장 행정조사를 진행할 예정이다. 이후 조사 결과에 따라 수사 의뢰 등을 통해 해당 행위의 위법 여부를 확인한다는 계획이다.

[한의신문] 대한한의사협회(회장 윤성찬·이하 한의협)는 정부가 환자의 절박함을 악용한 환자 유인·알선, 페이백, 가짜입원 등 위법행위 근절을 위해 ‘비정상·가짜진료 행정조사반’ 가동에 들어간 것과 관련해 2일 적극적인 지지와 협조의 뜻을 밝히는 한편 불법행위 적발 시 ‘무관용 원칙’으로 엄단할 것을 촉구했다. 아울러 국민건강 증진을 위해 진료에 전념하고 있는 대다수의 의료인들과 국민들에게 피해가 가는 일이 없도록 예방 차원에서 자율정화 활동도 강화해 나갈 것임을 밝혔다. 최근 보건복지부는 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 금융감독원 등과 부당·위법 의심 진료행위에 대한 현장조사에 즉시 착수한다고 발표한 바 있으며, 실제로 암 환자를 대상으로 페이백 등 의료법상 환자 유인·알선 행위를 한 것으로 의심되는 의료기관 6개소를 경찰에 수사 의뢰한 바 있다. 이와 관련 한의협은 “환자의 질병과 경제적 부담을 악용해 부당한 이익을 취하는 행위는 의료윤리를 심각하게 훼손하고 국민의 신뢰를 무너뜨리는 중대한 위법행위이며, 직역을 불문하고 반드시 근절돼야 할 사안”이라고 지적했다. 이어 “일부 의료기관의 일탈행위로 인해 성실하게 진료하고 있는 대다수 의료기관과 의료인들까지 부정적인 시선을 받게 되는 것은 매우 안타까운 일”이라며 “불법행위에 대해서는 단호히 대응하되, 정상적으로 진료하는 의료기관들이 부당한 피해를 입지 않도록 하는 조치도 마련돼야 한다”고 밝혔다. 특히 한의협은 “환자의 생명과 건강은 어떠한 경제적 이익보다 우선돼야 한다”면서 “환자의 절박한 상황을 이용한 불법행위는 결코 용납될 수 없으며, 우리 협회도 정부와 긴밀히 협력해 비정상·가짜진료를 뿌리 뽑고 국민이 신뢰할 수 있는 의료환경 조성에 최선을 다할 것”이라고 강조했다. 이를 위해 한의협은 정부의 조사 과정에서 필요한 사항에 대한 적극적인 협조와 더불어 회원들을 대상으로 의료법과 관련 법령 준수 교육을 확대하고, 불법 환자 유인·알선, 허위·과장광고, 진료비 페이백, 보험사기 등 국민의 신뢰를 훼손하는 행위가 발생하지 않도록 예방 활동을 강화해 나가는 한편 위법행위가 명백히 확인된 경우에는 윤리위원회 회부 등 관련 절차에 따라 엄정하게 대응할 방침이다. 한편 한의협은 지난 3월 한의 보험진료의 신뢰성 확보와 자율적 자정 기능 강화를 위해 ‘보험진료 모니터링 위원회’를 공식 출범, 사무장 의료기관·환자 유인 및 알선 등과 같은 불법행위에 대해 협회 차원에서의 적극적인 대응 체계를 구축했다. 아울러 보험진료와 관련해 발생할 수 있는 불법·탈법 행위에 대한 제보 및 신고를 접수하기 위한 한의협 공식 신고창구인 ‘한의 보험진료 클린-신고센터’ 설치·운영을 통해 회원 및 국민이 보험진료 질서를 훼손하는 행위를 보다 쉽게 신고할 수 있는 체계도 마련한 바 있다.

[한의신문] 보건복지부(이하 복지부)가 이번 주부터 의학적 근거가 부족한 고가 비급여 진료 및 진료비 일부를 환자에게 돌려주는 이른바 ‘페이백’ 행위 등에 대해 조사에 착수한다. 복지부 비정상·가짜진료 행정조사반은 이번 주부터 건강보험공단, 건강보험심사평가원, 금융감독원 등 관계기관과 공조체계를 구축하고 암 환자 진료 과정에서 발생하는 각종 위법·부당 행위에 대한 현장조사를 본격화한다고 18일 밝혔다. 구체적으로 조사반은 △금품을 미끼로 암 환자를 유인·알선하고, 가짜 입원을 하도록 만드는 행위는 의료법상 유인·알선 금지 위반 등 심각한 의료법령 위반에 해당할 수 있는 행위이며, △특히, 실손보험에 가입한 환자들을 대상으로 효과에 대한 의학적 근거가 충분하지 않은 비급여 의료행위를 고가로 제공하고 수익을 올리는 행위 등의 단속에 집중할 방침이다. 또 환자 치료보다 수익 창출을 우선으로 하는 진료가 주된 운영 형태인 의료기관의 경우 사무장병원이나 건강보험 부당청구 등 관련 법령 위반 여부등을 중점 점검 대상으로 지목했다. 아울러 조사반은 건강보험 빅데이터 등을 활용해 페이백 등 의료법령 위반, 부당청구, 사무장병원이라고 의심이 드는 요양병원, 한방병원 등에 대해 현장 행정조사에 착수한다. 행정조사 시에는 필요시 건보공단, 심평원, 보건소, 전문가 등이 합동 조사를 실시할 방침이다. 조사반은 암 환자의 어려움을 이용하여 의료법 등을 위반한 불법행위를 뿌리 뽑기 위해 위반행위가 발견되는 경우 수사기관에 즉시 수사의뢰하겠다고 밝혔다. 이번 암 환자 대상 위법 의심 진료행위 조사를 시작으로, 향후 국민적 우려가 큰 ADHD 치료제 오남용, 혈액투석 환자 유인·알선 등 부당·위법 의심 진료행위에 대해서도 단계적으로 조사 범위를 확대할 계획이다. 신고포상금 제도도 강화한다. 복지부는 의료기관 종사자와 환자, 보호자 등을 대상으로 제보센터를 운영하고 건강보험 부당청구 및 보험사기 신고포상금 제도와 연계하기로 했다. 건보공단의 경우 최대 30억원, 금융감독원은 최대 5000만원의 포상금을 지급한다. 곽순헌 행정조사반장은 “암 환자는 치료에 대한 절박함으로 인해 의학적 근거가 충분하지 않은 고가 비급여 진료에 노출될 가능성이 높다”며 “이런 점을 악용해 페이백 등 위법, 탈법을 동원한 수익을 추구하는 것으로 의심되는 사례를 중심으로 집중 조사할 것”이라고 밝혔다.

[한의신문] 보건복지부(이하 복지부)가 오는 15일부터 의료현장의 과잉진료와 비윤리적 진료행위를 집중 점검하기 위해 ‘비정상·가짜진료 행정조사반’을 운영한다고 10일 밝혔다. 구체적으로 행정조사반은 △효과가 검증되지 않은 주사제를 조건으로 환자를 입원시키고 과도한 의료비를 청구하는 행위 △의학적 근거 없이 마약류 및 향정신성의약품을 과잉 처방하는 행위 △비급여 진료 및 비만치료제 처방 후 실손보험 청구를 위한 허위 진료기록 작성 등 구조적 비정상 진료를 중점 점검할 예정이다. 또 의료인으로서 사회적 물의를 일으키는 비도덕적 행위 전반도 조사 대상에 포함된다. 복지부는 이번 조사를 통해 법 위반 여부뿐 아니라 ‘부적절한 진료행위’까지 포함해 대응하겠다는 방침이다. 이를 위해 의료법 제66조 및 의료법 시행령 제32조를 근거로 ‘비도덕적 진료행위 금지 의무’를 적극 적용하고, 의료인단체 윤리위원회와 협조해 행정처분을 연계하는 방안도 검토 중이다. 의료법 시행령 제32조는 △학문적으로 인정되지 않는 의료행위 △비도덕적 진료행위 △불필요한 검사·투약·수술 등을 의료인의 품위손상 행위로 규정하고 있으며, 위반 시 최대 1년 범위 내에서 면허 자격정지가 가능하다. 아울러 복지부는 조사 과정에서 의료전문성을 고려해 의료인단체 중앙회 및 보건소와 협력체계를 유지할 방침이다. 동시에 의료계 자정 캠페인과 제도 개선을 병행해 비정상 의료행위 발생을 사전에 차단한다는 계획이다. 또한 사무장병원 운영이나 허위 서류 발급 등 명백한 위법 행위가 확인될 경우 수사기관에 즉시 고발 또는 수사의뢰를 진행할 예정이다. 복지부는 행정조사반을 즉시 가동하고 일선 보건소 및 의료인단체와 협의해 본격적인 조사에 착수할 예정이다. 한편, 정부는 올해 들어 가짜 진료, 건강보험 거짓청구 등의 단속에 집중하는 모습이다. 복지부는 기획조사를 거짓청구 분야를 시작으로 올해 재개하며, 대검찰청은 7개 정부기관이 참여하는 ‘불법 의약사범 합동수사팀’을 서울서부지방검찰청에 설치해 사무장병원 등 불법 의료기관 개설과 비급여 과잉진료 등을 단속한다고 밝혔다.